YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN AL HIKMAH 2
AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 2 BREBES
Ponpes Akper Al Hikmah 2 Desa Benda Kecamatan Sirampog Kabupaten Brebes
Telp. (0289) 4314097 Kode Pos 52272
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN
NAMA :
NPM :
RUANG/STATION :
KOMPETENSI : Melakukan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SP) 1 Defisit Perawatan Diri
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2
A PSIKOMOTOR 0 : Tidak
1. TAHAP PRA INTERAKSI melakukan
a. Laporan pendahuluan dibuat sesuai kaidah
b. Strategi pelaksanaan dibuat sesuai kaidah 1 : Melakukan
c. Tempat interaksi disiapkan tidak sempurna
2. TAHAP ORIENTASI /tidak baik
a. Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah dan meminta
2 : Melakukan
pasien menyebutkan nama perawat
b. Melakukan evaluasi validasi terhadap kondisi pasien (here dengan
and now) dan mengevaluasi RTL latihan sebelumnya sempurna/baik
c. Mengingatkan kontrak topik, waktu dan tempat bersama
pasien
d. Mengucapkan Basmallah dan membimbing pasien berdo’a
sesuai keyakinannya
3. TAHAP KERJA
a. Mengidentifikasi penyebab defisit perawatan diri pasien
b. Mengidentifikasi tanda dan gejala defisit perawatan diri
c. Mengidentifikasi akibat defisit perawatan diri
d. Mendiskusikan cara melakukan perawatan diri : mandi
(alasan mandi, manfaat mandi, peralatan mandi dan cara
mandi yang baik)
e. Melatih pasien cara mandi yang baik
f. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
4. TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi perasaan dan kemampuan pasien dalam
menyimpulkan hasil interaksi
b. Mengucapkan Hamdallah dan menganjurkan pasien
mengingat dan berlatih cara mandi yang baik
c. Merumuskan kontrak topik, waktu dan tempat pertemuan
yang akan datang
B SIKAP
Menerapkan 5 sikap komunikasi terapeutik selama
interaksi
C DOKUMENTASI
Melakukan pendokumentasian dengan lengkap
Jumlah Nilai
Nilai = Jumlah nilai (…………..)/36 x 100 = ………………………
Penguji
……………………….
YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN AL HIKMAH 2
AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 2 BREBES
Ponpes Akper Al Hikmah 2 Desa Benda Kecamatan Sirampog Kabupaten Brebes
Telp. (0289) 4314097 Kode Pos 52272
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN
NAMA :
NPM :
RUANG/STATION :
KOMPETENSI : Melakukan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SP) 2 Defisit Perawatan Diri
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2
A PSIKOMOTOR 0 : Tidak
1. TAHAP PRA INTERAKSI melakukan
a. Laporan pendahuluan dibuat sesuai kaidah
b. Strategi pelaksanaan dibuat sesuai kaidah 1 : Melakukan
c. Tempat interaksi disiapkan tidak sempurna
2. TAHAP ORIENTASI /tidak baik
a. Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah dan meminta
2 : Melakukan
pasien menyebutkan nama perawat
b. Melakukan evaluasi validasi terhadap kondisi pasien (here dengan
and now) dan mengevaluasi RTL latihan sebelumnya sempurna/baik
c. Mengingatkan kontrak topik, waktu dan tempat bersama
pasien
d. Mengucapkan Basamallah dan membimbing pasien berdo’a
sesuai keyakinannya
3. TAHAP KERJA
a. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
b. Menjelaskan cara melakukan perawatan diri : berdandan (alat
yang dibutuhkan, kegiatan berdandan, cara berdandan, waktu
berdandan, manfaat berdandan, kerugian tidak berdandan)
c. Mempraktekkan cara berdandan
d. Melatih pasien cara melakukan perawatan diri : berdandan
e. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
4. TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi perasaan dan kemampuan pasien dalam
menyimpulkan hasil interaksi
b. Mengucapkan Hamdallah dan menganjurkan pasien
mengingat dan melatih kegiatan berdandan
c. Merumuskan kontrak topik, waktu dan tempat pertemuan
yang akan datang
B SIKAP
Menerapkan 5 sikap komunikasi terapeutik selama
interaksi
C DOKUMENTASI
Melakukan pendokumentasian dengan lengkap
Jumlah Nilai
Nilai = Jumlah nilai (…………..)/34 x 100 = ………………………
Penguji,
………………………
YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN AL HIKMAH 2
AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 2 BREBES
Ponpes Akper Al Hikmah 2 Desa Benda Kecamatan Sirampog Kabupaten Brebes
Telp. (0289) 4314097 Kode Pos 52272
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN
NAMA :
NPM :
RUANG/STATION :
KOMPETENSI : Melakukan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SP) 3 Defisit Perawatan Diri
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2
A PSIKOMOTOR 0 : Tidak
1. TAHAP PRA INTERAKSI melakukan
a. Laporan pendahuluan dibuat sesuai kaidah
b. Strategi pelaksanaan dibuat sesuai kaidah 1 : Melakukan
c. Tempat interaksi disiapkan tidak sempurna
2. TAHAP ORIENTASI /tidak baik
a. Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah dan meminta
2 : Melakukan
pasien menyebutkan nama perawat
b. Melakukan evaluasi validasi terhadap kondisi pasien (here dengan
and now) dan mengevaluasi RTL latihan sebelumnya sempurna/baik
c. Mengingatkan kontrak topik, waktu dan tempat bersama
pasien
d. Mengucapkan Basmallah dan membimbing pasien berdo’a
sesuai keyakinannya
3. TAHAP KERJA
a. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
b. Menjelaskan cara perawatan diri : makan/minum (alat yang
dibutuhkan, cara makan/minum yang baik. manfaat
makan/minum dan kerugian jika tidak makan/minum)
c. Mempraktekkan cara makan/minum yang baik
d. Melatih pasien cara perawatan diri : makan/minum yang baik
e. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
4. TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi perasaan dan kemampuan pasien dalam
menyimpulkan hasil interaksi
b. Mengucapkan Hamdallah dan menganjurkan pasien
mengingat dan berlatih cara perawatan diri: makan/minum
yang baik
c. Merumuskan kontrak topik, waktu dan tempat pertemuan
yang akan datang
B SIKAP
Menerapkan 5 sikap komunikasi terapeutik selama
interaksi
C DOKUMENTASI
Melakukan pendokumentasian dengan lengkap
Jumlah Nilai
Nilai = Jumlah nilai (…………..)/34 x 100 = ………………………
Penguji,
………………………
YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN AL HIKMAH 2
AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 2 BREBES
Ponpes Akper Al Hikmah 2 Desa Benda Kecamatan Sirampog Kabupaten Brebes
Telp. (0289) 4314097 Kode Pos 52272
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN
NAMA :
NPM :
RUANG/STATION :
KOMPETENSI : Melakukan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SP) 4 Defisit Perawatan Diri
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2
A PSIKOMOTOR 0 : Tidak
1. TAHAP PRA INTERAKSI melakukan
a. Laporan pendahuluan dibuat sesuai kaidah
b. Strategi pelaksanaan dibuat sesuai kaidah 1 : Melakukan
c. Tempat interaksi disiapkan tidak sempurna
2. TAHAP ORIENTASI /tidak baik
a. Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah dan meminta
2 : Melakukan
pasien menyebutkan nama perawat
b. Melakukan evaluasi validasi terhadap kondisi pasien (here dengan
and now) dan mengevaluasi RTL latihan sebelumnya sempurna/baik
c. Mengingatkan kontrak topik, waktu dan tempat bersama
pasien
d. Mengucapkan Basmallah dan membimbing pasien berdo’a
sesuai keyakinannya
3. TAHAP KERJA
a. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
b. Menjelaskan cara perawatan diri : BAB/BAK (kegiatan
BAB/BAK, alat yang dibutuhkan untuk BAB/BAK, cara
melakukan BAB/BAK yang benar, manfaat BAB/BAK yang
benar, kerugian jika BAB/BAK tidak benar)
c. Mempraktekkan cara BAB/BAK yang benar
d. Melatih pasien cara perawatan diri : BAB/BAK yang benar
e. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
4. TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi perasaan dan kemampuan pasien dalam
menyimpulkan hasil interaksi
b. Mengucapkan Hamdallah dan menganjurkan pasien
mengingat dan berlatih cara BAB/BAK yang benar
c. Merumuskan kontrak topik, waktu dan tempat pertemuan
yang akan datang
B SIKAP
Menerapkan 5 sikap komunikasi terapeutik selama interaksi
C DOKUMENTASI
Melakukan pendokumentasian dengan lengkap
Jumlah Nilai
Nilai = Jumlah nilai (…………..)/34 x 100 = ………………………
Penguji,
………………………