Scribd
Unggah
4 tayangan9 halaman

Kerjasama Kesehatan SMA 1 Campalagian

Perjanjian kerjasama antara SMA Negeri 1 Campalagian dan Puskesmas Campalagian bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada siswa, termasuk imunisasi, penyuluhan, dan pemeriksaan kesehatan. Pelayanan dilakukan di sekolah atau Puskesmas, dengan biaya ditanggung oleh pihak sekolah, dan berlaku selama satu tahun dengan kemungkinan perpanjangan. Kedua pihak sepakat menyelesaikan perselisihan melalui musyawarah dan dapat melakukan perubahan atas kesepakatan bersama.

Diunggah oleh

salahuddin122
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
4 tayangan9 halaman

Kerjasama Kesehatan SMA 1 Campalagian

Perjanjian kerjasama antara SMA Negeri 1 Campalagian dan Puskesmas Campalagian bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada siswa, termasuk imunisasi, penyuluhan, dan pemeriksaan kesehatan. Pelayanan dilakukan di sekolah atau Puskesmas, dengan biaya ditanggung oleh pihak sekolah, dan berlaku selama satu tahun dengan kemungkinan perpanjangan. Kedua pihak sepakat menyelesaikan perselisihan melalui musyawarah dan dapat melakukan perubahan atas kesepakatan bersama.

Diunggah oleh

salahuddin122
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 1 CAMPALAGIAN
Alamat : Jl. Poros MajeneLapeoCampalagianPolman91353

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH MENENGAH ATAS(SMA) NEGERI 1 CAMPALAGIAN
KECAMATAN CAMPALAGIAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) CAMPALAGIAN
KABUPATEN POLEWALI MANDAR
Nomor : 412/166/SMA.05 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : [Link],MM
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Campalagian
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Campalagian
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Menengah Atas(SMA) Negeri 1
Campalagian selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : [Link] Rusman, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Campalagian
Unit Kerja : Puskesmas Campalagian
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Campalagian, Kabupaten Polewali
Mandar, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut

MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolahdengan
ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani


Di : Camapalagian
Pada tanggal : 10 Juli 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama


Kepala Puskesmas Campalagian Kepala SMA Negeri 1 Campalagian

H. SUAIB RUSMAN, SKM Drs. SUBRIADI, MM


NIP. 197110251991031004 NIP.196312311988031312
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 CAMPALAGIAN
Alamat : Jl. Poros MajeneLapeoCampalagianPolman91353

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH MENENGAH ATAS(SMA) NEGERI 1 CAMPALAGIAN
KECAMATAN CAMPALAGIAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) CAMPALAGIAN
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

Nomor : 007/ VII/ …. / 2018


Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : [Link],MM
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Campalagian
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Campalagian
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Menengah Atas(SMA) Negeri 1
Campalagian selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : [Link] Rusman, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Campalagian
Unit Kerja : Puskesmas Campalagian
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Campalagian, Kabupaten Polewali
Mandar, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut

MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolahdengan
ketentuan :
c. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
d. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
f. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
g. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
h. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
i. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
j. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
3. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
4. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani


Di : Camapalagian
Pada tanggal : 15 Juli 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama


Kepala Puskesmas Kalikotes Kepala SMA Negeri 1 Campalagian

H. SUAIB RUSMAN, SKM Drs. SUBRIADI, MM


NIP. 197110251991031004 NIP.196312311988031312
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 CAMPALAGIAN
Alamat : Jl. Poros MajeneLapeoCampalagianPolman91353

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH MENENGAH ATAS(SMA) NEGERI 1 CAMPALAGIAN
KECAMATAN CAMPALAGIAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) CAMPALAGIAN
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

Nomor : 007/ VII/ …. / 2018


Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : [Link],MM
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Campalagian
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Campalagian
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Menengah Atas(SMA) Negeri 1
Campalagian selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : [Link] Rusman, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Campalagian
Unit Kerja : Puskesmas Campalagian
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Campalagian, Kabupaten Polewali
Mandar, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut

MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolahdengan
ketentuan :
e. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
f. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
k. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
l. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
n. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
o. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
5. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
6. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani


Di : Camapalagian
Pada tanggal : 09 Juli 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama


Kepala Puskesmas Kalikotes Kepala SMA Negeri 1 Campalagian

H. SUAIB RUSMAN, SKM Drs. SUBRIADI, MM


NIP. 197110251991031004 NIP.196312311988031312

Anda mungkin juga menyukai