PPROGRAM PEMANTAPAN MUTU
INSTALASI LABORATORIUM RSUD SANJIWANI GIANYAR
I. PENDAHULUAN
Pemantapan mutu merupakan bagian yang sangat penting dalam mekanisme kerja
laboratorium. Pemantapan mutu dibagi menjadi dua yaitu internal dan eksternal.
Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus menerus untuk mendeteksi secara
dini kesalahan yang terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat dan teliti.
Tindakan pencegahan dan pengawasan perlu dilaksanakan sejak tahap pra analitik, analitik,
dan pasca analitik.
Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan pemantapan mutu yang diselenggarakan
secara periodic oleh pihak diluar laboratorium yang bersangkutan untuk memulai
penampilan sesaat suatu laboratorium.
II. TUJUAN
1. Untuk memperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti.
2. Untuk memenuhi persyaratan akreditasi Rumah sakit.
3. Member kepercayaan kepada klinisi dan rasa puas pada pasien.
III. SASARAN
1. Semua bagian pelayanan laboratorium seperti bagian Urinalisa, Feases,
Serologi/Imunologi, Kimia klinik, Hematologi, dari proses preanalitiksampai
postanalitik.
2. Untuk PMI : Kimia klinik, dan Hematologi dipakai serum control dan darah control.
3. PME meliputi semua sub laboratorium.
IV. TATA LAKSANA
1. PMI
Pengawasan dan penilaian pada tahap preanalitik, analitik, dan postanalitik
dilaksanakan setiap hari.
Pemeriksaan ketepatan (akurasi) untuk kimia klinik seharusnya diperiksa setiap hari
sebelum melakukan pemeriksaan pada pasien.
Pemeriksaan presisi seharusnya dilaksanakan setiap bulan untuk mengetahui
besarnya koefisiensi variasi dan mendeteksi adanya penyimpangan.
Untuk hematologi dengan Advia : pemeriksaan darah kontrol sebelum memulai suatu
pemeriksaan pada pasien.
2. PME
Mengikuti secara periodic untuk semua sub laboratorium yang ada di RSUD
Sanjiwani Gianyar.
Untuk yang diselenggarakan oleh Direktorat Laboratorium Kesehatan biasanya
laboratorium mengisi formulir dari pihak penyelenggara.
Selanjutnya baru datang susulan serum atau darah control dari pihak penyelenggara.
Tanggal pemeriksaan ditentukan oleh pihak penyelenggara.
Mengirim laporan ke Direktorat Laboratorium Kesehatan.
Untuk PME regional : langsung dikirim bahan untuk diperiksa.
V. EVALUASI DAN LAPORAN
1) EVALUASI
Dilakukan secara periodic melalui supervise pada saat analisis melaksanakan
tugas.
Diamati pelaksanaan pada tahap pra analitik, analitik, dan post analitik.
Diberikan pengarahan langsung seandainya ditemukan adanya
penyimpangan.
Sepanjang tersedia adanya serum kontol (Assayed) dilaksanakan setiap hari
pemeriksaan ketepatan hasil (Accuracy).
Diperiksa apakah ada kesalahan random, sistematik.
Bila ditemukan error (kesalahan) langsung dicari penyebabnya.
2) PELAPORAN
Untuk PME, setiap datang feedback dilaporkan kepada Direktur Rumah
Sakit.
VI. PEMBIAYAAN
Semua biaya untuk pelaksanaan PMI diangarkan dianggaran rutin rumah sakit
(pembelian bahan kontrol), untuk bahan control kimia klinik dianggarkan 2 kali.
Untuk bahan control hematologi dianggarkan setahun 4 kali.
Untuk bahan control serologi dianggarkan setahun 1 kali (awal tahun).
VII. JADWAL KERJA
1. PMI
Tahun 2010 dan
seterusnya
No Pemeriksaan bulan
Jun
Jan Feb Mar Apr May Jul Agu Sep Oct Nov Dec
1 Kimia klinik
2 Hematologi
3 Serologi
VIII. EVALUASI HASIL
1. Kimia klinik (Regional) : Sangat baik
2. Kimia klinik (Pusat) : Cukup
3. Hematologi (Pusat) : Baik
4. Malaria (Regional) : Sedang
5. BTA (Regional) : Baik
6. Urinalisa : Cukup
7. Faeces (Regional) : Baik
Gianyar, 02 Januari 2010
Ka. Instalasi Laboratorium
Dr. Maria Ratna Listyani,SpPK
Nip. 195207121981122001
EVALUASI PEMANTAPAN MUTU INTERNAL
PENGENDALIAN MUTU TERPADU
Dalam proses pemeriksaan dibagi dalam 3 tahapan yaitu:
1. Pengendalian mutu pra analitik.
2. Pengendalian mutu analitik.
3. Pengendalian mutu post analitik.
1. PENGENDALIAN MUTU PRA ANALITIK
a. Chek dan Rechek formulir pemintaan.
Identitas pasien lengkap.
Asal/ Bangsal/ Poli
Identitas dokter pengirim.
Tanggal permintaan diterima.
Diberi nomer pasien (label)
Semua jenis permintaan yang diterima.
b. Persiapan pasien.
Persiapan pasien sesuai dengan persyaratan : puasa, sewaktu DLL.
Minum obat / stop obat.
Keadaan khusus : diurnal, menstruasi.
c. Pengambilan specimen.
Jenis specimen, darah vena, kapiler, dan lain-lain.
Pengunaan tourniquet.
Posisi
Tabung specimen : segar diawetkan.
Antikoagulan : Tabung Vacumtainer( tutup ungu:DL,biru :FH,merah : [Link].)
Pengawet : jenis dan jumlah.
d. Penanganan dan persiapan sampel.
Pemisahan serum.
Waktu, suhu, kecepatan pemusingan.
Penandaan dan identifikasi.
Penyimpanan.
Perhatikan keadaan serum : lisis / tidak.
Ada lipemik / ikterus.
Keruh.
Pengaruh cahaya.
Beku.
Stabilitas specimen.
Pengawetan.
Pengiriman, temperature, waktu dan stabilitas.
2. PENGENDALIAN MUTU ANALITIK
a. Persiapan reagen.
Kualitas Reagan
Tanggal kadarluasa.
Pencampuran reagen / mono reagen.
Kontrol / standar/kalibrator.
Cara melarutkan.
Pengenceran
Kualitas aquadest / aquabidest.
Zat-zat larut sempurna.
b. Pipetinasi reagen dan sampel.
Pipet / tips bersih( disposible)
Ketepatan pipet.
Pemipetan yang benar.
Urutan penambahan reagen. (urutan kerja)
c. Inkubasi
Temperatur
Waktu
d. Pengukuran
Instrument dapat dipercaya.
Panjang gelombang.
Kuvet bersih dan tidak basah ( rotor yang bersih dan kering )
Temperatur
Faktor yang digunakan (sesuai dengan metode)
Volume larutan dalam kuvet
3. PENGENDALIAN MUTU POST ANALITIK
a. Perhitungan hasil pemeriksaan
Salah dalam perhitungan
Pemakaian kurve kalibrasi
b. Dokumentasi
Salah transkrip / penyalinan
Salah menggunakan unit / satuan
c. Interpretasi
Kecenderungan hasil pemeriksaan.
Nilai normal / referensi.
RSU
SANJIWANI PEMANTAPAN MUTU INTERNAL LABORATORIUM
GIANYAR
No. Dokumen No. Revisi Hal
LB.P7.1.08032011 3 1/1
Prosedur Tetap Tanggal Terbit Ditetapkan
INSTALASI 08-03-2011 Direktur,
LABORATORIUM
Dr. I GUSTI NGURAH PUTRA SUASTIKA
NIP. 19591125 198711 1 003
Pengertian Pemantapan mutu intra laboratorium yang dikerjakan secara rutin
sebelum
Memulai kegiatan pemeriksaan harian baik ketepatan maupun ketelitian.
Untuk menjamin bahwa hasil pemeriksaan laboratorium yang akan
Tujuan Dikeluarkan untuk klinis memiliki ketepatan yang baik,mendeketi dengan
Yang seharusnya.
Kebijakan Pemantapan mutu Internal: Direktorat Lab. Kes. Depkes.
Pemantapan Mutu Internal dimulai dengan memeriksa serum
unassayed dengan with in day sebanyak 15-20 kali kemudian
dicari nilai mean, SD dan KV.
Buat chat levey-jennings.
Prosedur Diplotkat kedalam chat levey-jennings: mean,1SD, 2SD, 3SD.
Dilakukan pemeriksaan serum kontrol tadi secara day to day.
Diperiksa juga serum kontrol assayed untuk akurasi.
Dinilai apakah pemeriksaan untuk akurasi masuk atau keluar dari
ketentuan.
Unit terkait Tim Akreditasi.
RSU PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL LABORATORIUM
SANJIWANI
GIANYAR No. Dokumen No. Revisi Hal
LB.P7.2.080320 3 1/2
Prosedur Tetap Ditetapkan
INSTALASI
Tanggal Terbit Direktur,
LABORATORIUM
08-03-2011
Dr. I GUSTI NGURAH PUTRA SUASTIKA
NIP. 19591125 198711 1 003
Pengawasan mutu laboratorium yang diselenggarakan oleh
institusi yang
Pengertian
Berwenang seperti Direktorat Laboratorium Kesehatan,
Organisasi Profesi
Laboratorium Klinik (HKKI)
Untuk mendapat pengakuan dari pihak yang berwenang bahwa
Tujuan Laboratorium RSUD Sanjiwani telah Mengikuti Pemantapan
Mutu Eksternal
(PME).
Direktur RSUD Sanjiwani Gianyar.
Direktorat Laboratorium Kesehatan Depertemen
Kebijakan Kesehatan RI
Prosedur Intitusi yang berwenang misal : Balai laboratorium
Kesehatan atau Direktorat laboratorium Kesehatan
mengirimkan terlebih dahulu formulir isian keikutsertaan
PME.
Bahan/ sampel PME akan dikirim keseluruh peserta
sesuai dengan jadwal pemeriksaan PME.
Peserta akan mengerjakan bahan kontrol yang dikirim
serentak sesuai dengan jadwal pemeriksaan PME
Peserta akan mengerjakan bahan kontrol yang dikirim
serentak sesuai dengan petunjuk pemeriksaan.
Peserta mengirim kembali hasil pemeriksaan bahan
kontrol.
Institusi berwenang menerima hasil pemeriksaan bahan
kontrol.
Institusi yang berwenang menerima hasil laboratorium
yang bersangkutan dan mengirim kembali feedback
hasil.
Dari feedback hasil yang didapat kita dapat
mengevaluasi kinerja kita sewaktu memeriksa bahan
kontrol yang dikirim baik itu pra analisa, sewaktu analisa
dan sesudah analisa.
Catatan :
PNPME yang dikelola oleh Direktorat
laboratorium Kesehatan Pusat.
o PNPME- Bidang Kimia Klinik.
o PNPME-Bidang hematologi.
PNPME yang dikelola oleh Balai
Laboratorium Kesehatan
Daerah (Regional).
- PMER- Bidang
Hematologi.
- PMER- Bidang Kimia
Klinik.
- PMER-Bidang
Mikrobiologi (telur
cacing,malaria,BTA).
- PMER- Bidang Urinalisa.
Unit terkait Tim Akreditasi.
TATALAKSANA “ INTERNAL QUALITY CONTROLE”
1. Untuk pemeriksaan Hematologi dilakukan Kontrol setiap hari sebelum melakukan pemeriksaan
terhadap sample dari pasien sampai control masuk ring nilai control yang digunakan.
2. Untuk pemeriksaan Kimia Klinik dilakukan kontrol setiap hari dan untuk pemeriksaan yang tidak
masuk dalam ring , kita masukan Kalibrator ( diklaibrasi ) sampai kontrol masuk ring batas
bawah dan atas sesuai nilai dari kontrol itu sendiri.
3. Untuk menindak lanjuti hasil hasil PME yang mendapat nilai kurang kita lakukan pemeriksaan
control berkali kali ( 15 kali -20 kali ) dan membuat grafik untuk penentuan standart deviasi.
Kesimpulan :
Dengan selalu melaksanakan kontrol internal pemeriksaan (Hematologi dan Kimia klinik )
setiap hari maka akurasi hasil pemeriksaan laboratorium dapat dipertanggung jawabkan .
Gianyar, 02 januari 2010
[Link] Laboratorium,
( Dr. Maria Ratna Listyani [Link])
Nip. 195207121981122001