i

2025
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan kesehatan karena atas berkat dan rahmat-Nya pada
kesempatan ini penulis dapat menyelesaikan Program Manajemen Risiko
tahun 2025.
Adapun tujuan dari penyusunan program ini adalah sebagai acuan
yang dipergunakan sebagai upaya dalam melakukan kegiatan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
Dalam penyusunan Program Manajemen Risiko ini banyak pihak-pihak
yang secara langsung maupun tidak langsung telah memberikan
sumbangsih baik berupa tenaga, pikiran, dorongan moril maupun bantuan
lain. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih
kepadasemua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu yang
telah membantu penulis baik langsung maupun tidak langsung dalam
penyusunan Program Manajemen Risiko ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Program Manajemen
Risiko ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu penulis mengharapkan
saran dan kritik dari berbagai pihak demi kesempurnaan penyusunan
selanjutnya.
Semoga program Manajemen Risiko ini dapat diterima sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan Manajemen Risiko bagi seluruh unit di Rumah Sakit.

Semarapura, 10 Januari 2025

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................... i
DAFTAR ISI.................................................................................................... ii
I PENDAHULUAN.......................................................................................... 1
II LATAR BELAKANG..................................................................................... 2
III TUJUAN...................................................................................................... 3
A. Tujuan Umum..................................................................................... 3
B. Tujuan Khusus.................................................................................... 3
IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN..............................................3
A. Menentukan Konteks..........................................................................3
B. Identifikasi Risiko............................................................................... 4
C. Analisis Risiko.................................................................................... 4
D. Evaluasi Risiko................................................................................... 5
E. Pengelolaan Risiko............................................................................. 5
F. Monitoring dan Review..................................................................................6
V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.............................................................6
VI SASARAN................................................................................................. 7
VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN...........................................................7
VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN...........................7
IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI..............................................8

ii
 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA HATI

I. PENDAHULUAN
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh
bidang pekerjaan di dunia ini pasti menerapkannya sebagai sesuatu
yang sangat penting. Makin besar risiko suatu pekerjaan, makin besar
pula perhatian yang diberikan kepada aspek manajemen risiko ini.
Rumah sakit sebagai sebuah institusi dengan aktifitas yang penuh
dengan berbagai risiko keselamatan, juga sudah selayaknya
menerapkan hal ini.
Pemahaman manajemen risiko sangat bergantung kepada dari
sudut pandang mana seseorang melihatnya. Dalam bidang kesehatan
dan keselamatan lebih diartikan sebagai pengendalian risiko salah satu
pihak (pasien atau masyarakat) oleh pihak yang lain (pemberi layanan).
Sementara di dalam suatu komunitas pemberi layanan kesehatan itu
sendiri, yaitu pengelola rumah sakit dan para tenaga kesehatannya,
harus diartikan sebagai suatu upaya kerjasama berbagai pihak untuk
mengendalikan risiko bersama.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) memberikan pengertian manajemen risiko sebagai aktivitas
klinik dan administratif yang dilakukan oleh rumah sakit untuk
melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya
cedera atau kerugian pada pasien, personil, pengunjung dan rumah sakit
itu sendiri. Kegiatan tersebut meliputi identifikas i risiko hukum (legal
risk), memprioritaskan risiko yang teridentifikasi, menentukan respons
rumah sakit terhadap risiko, mengelola suatu kasus risiko dengan tujuan
meminimalkan kerugian (risk control), membangun upaya pencegahan
risiko yang efektif, dan mengelola pembiayaan risiko yang adekuat (risk
financing).
Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aktivitas rumah sakit,
baik operasional maupun yang bersifat klinis, oleh karena risiko dapat
muncul dari kedua bidang tersebut. Bahkan akhir-akhir ini meliputi pula
risiko yang berkaitan dengan managed care dan risiko kapitasi, merger
dan akuisisi, risiko kompensasi ketenagakerjaan, corporate compliance dan
etik organisasi.

1
 Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian di
antaranya berisiko ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun
tidak sedikit pula yang memberikan konsekuensi medik yang cukup
berat.

2
II. LATAR BELAKANG
RSU Permata Hati adalah salah satu unit bisnis PT. Murya Sari
Abadi yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan
kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit
dituntut memberikan pelayanan sebaik- baiknya sebagai public service.
Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring
dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya
kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap
pelayanan yang diberikan.
RSU Permata Hati menyadari bahwa dalam memberikan
pelayanan baik medis maupun non medis mempunyai risiko-risiko. Risiko
didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya
yang terjadi yang dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir. Risiko
yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis adalah
risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan
lain yang dialami pasien selama di RS. Sementara risiko non medis ada
yang berupa risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko
organisasi adalah yang berhubungan langsung dengan komunikasi,
produk layanan, proteksi data, sistem informasi dan semua risiko yang
dapat mempengaruhi pencapaian organisasi. Risiko finansial adalah
risiko yang dapat mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah
satunya adalah sistem yang harusnya dapat menyediakan pencatatan
akuntansi yang baik.
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan merupakan upaya
untuk mereduksi KTD yang dalam pelayanan kesehatan apabila hal ini
terjadi akan merupakan beban tersendiri, terlepas dari KTD tersebut
karena resiko yang melekat ataupun memang setelah dianalisis karena
adanya error atau negligence dalam pelayanan. Apabila KTD sudah terjadi,
beban pelayanan tidak hanya pada sisi finansial semata, namun beban
psikologis dan sosial kadang-kadang terasa lebih berat.
Untuk mencegah KTD dan menempatkan resiko KTD secara
proporsional beberapa pendekatan dapat dilakukan pada sumber
penyebab itu sendiri, baik pada faktor manusianya (pasien dan tenaga
kesehatannya), maupun dari sisi organisasinya. Dari sisi organisasi,

3
konsep intervensi organisasi-pendekatan pada sistem (sarana)
pelayanan kesehatan memerlukan penanganan khusus namun akan jauh
lebih antisipatif dalam mengelola resiko kemungkinan terjadinya KTD.

4
 Sehingga manajemen resiko melalui konsep pengelolaan pada sistem
pelayanan kesehatan merupakan metode yang banyak dikembangkan akhir-
akhir ini.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan
pasien rumah sakit melalui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

B. Tujuan Khusus
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSU Permata Hati
2. Meningkatkan akuntabilitas
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD)
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
5. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang.
Dengan adanya antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah
terdapat alternatif penyelesaiannya
6. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku
kepentingan lainnya.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan program manajemen risiko di RSU Permata Hati adalah sebagai
berikut :
A. Menentukan Konteks
Konteks dimana proses manajemen risiko dijalankan, tertuang
dalam kerangka acuan/panduan manajemen risiko. Kebijakan
manajemen risiko selain memuat definisi, ruang lingkup, tujuan,
proses, ketetapan dampak dan kekerapan, terdapat juga kriteria
risiko. Manajemen risiko memberikan kontribusi kepada good
corporate governance, dengan memperkecil kerugian (jika risiko
berdampak negatif) dan memperbesar peluang (jika risiko
berdampak positif).
Manajemen risiko tidak hanya menjadi kewenangan dari
Direktur, namun juga menjadi tanggung jawab seluruh unit atau
departemen. Dengan demikian diharapkan setiap individu merasa
5
bertanggung jawab atas risiko yang timbul di dalam pelaksanaan
tugasnya, sehingga risiko tidak hanya menjadi tanggung jawab
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau Tim

6
 Peningkatan Mutu saja. Hal ini tampak sebagai upaya menanamkan
budaya sadar risiko pada setiap individu di rumah sakit, yang
merupakan hal terpenting dalam penerapan manajemen risiko.
Penerapan manajemen risiko sangat diperlukan untuk
meminimalkan risiko, mencegah kejadian yang tidak diharapkan,
dan tentunya untuk keselamatan pasien, staf dan lingkungan rumah
sakit. Tujuan manajemen risiko terdapat dalam kerangka
acuan/panduan manajemen risiko, yang berisi definisi, ruang lingkup
dan tujuan dari manajemen risiko. Terdapat juga ketetapan
mengenai skor dampak dan kekerapan, serta kriteria risiko untuk
menjalankan manajemen risiko. Panduan mengenai manajemen
risiko dibuat oleh Tim Peningkatan Mutu bersama dengan Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS). Panduan Praktik Klinik
(PPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) rumah sakit harus
dibuat untuk meminimalkan risiko. Direktur rumah sakit memiliki
tanggung jawab tertinggi terhadap pelaksanaan manajemen risiko.
Direktur rumah sakit juga melakukan pemantauan dan pengambilan
keputusan.

B. Identifikasi Risiko
Pemahaman dasar mengenai risiko sangat penting agar
seseorang dapat melakukan identifikasi maupun menilai risiko.
Penerapan proses manajemen risiko perlu melibatkan dan
disosialisasikan kepada seluruh staf rumah sakit tidak terkecuali
dokter untuk melakukan identifikasi dan analisis.
Identifikasi risiko dilakukan melalui proses pelaporan terhadap
suatu risiko maupun kejadian. Dilakukan oleh semua staf yang
melakukan, melihat maupun mendengar suatu risiko atau kejadian.
Proses pelaporan tersebut disosialisasikan kepada semua staf baru
dalam program orientasi umum. Identifikasi dilakukan melalui
kegiatan audit mutu internal, pemantauan indikator mutu, indikator
keselamatan pasien, audit medik, morning meeting, diskusi kasus,
survei kepuasan pelanggan, check list, FMEA, risk register dan insiden
report.
Dalam seluruh kegiatan identifikasi risiko selalu ditekankan 3
(tiga) hal yaitu no blame, no name and no shame, sehingga bukan

7
orangnya yang ditekankan dalam suatu kejadian namun lebih pada
sistemnya. Adalah penting menanamkan budaya tidak menyalahkan
dan mempermalukan oleh karena setiap manusia memang dapat
saja melakukan suatu kesalahan setiap hari. Namun terlebih dari
pada itu, adalah penting untuk melihat apakah

8
 kesalahan tersebut merupakan kelalaian yang timbul oleh karena
kompleksitas sistem yang kurang mendukung. Selain itu dengan
mempermalukan dan menyalahkan, pelaporan akan sulit diperoleh
karena adanya kekhawatiran dan ketakutan untuk melaporkan
sehingga langkah awal dari manajemen risiko tidak dapat
dijalankan. Untuk itu, berbagai pendekatan menggunakan kombinasi
metode harus digunakan untuk meningkatkan proses indentifikasi
terhadap risiko dan hazards.

C. Analisis Risiko
Analisis masalah dilakukan dengan fish bone diagram oleh
masing- masing departemen disertai action plan. Selain itu dilakukan
analisa untuk mengetahui peringkat risiko/ kejadian dengan
menggunakan kriteria yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Kriteria tersebut tercantum dalam lembar pelaporan insiden maupun
dalam risk register. Dalam lembar pelaporan insiden, terdapat tabel
kriteria untuk konsekuensi kejadian serta kekerapan/ probabilitas
kejadian.

D. Evaluasi Risiko
Berdasarkan hasil analisis risiko, dilakukan evaluasi risiko yang
dapat membantu untuk memutuskan diterima atau tidaknya suatu
risiko, menentukan prioritas risiko dan menjadi masukan bagi
penanganan risiko. Kriteria untuk pengambilan keputusan dalam
evaluasi risiko haruslah konsisten dengan konteks eksternal,
internal, dan definisi manajemen risiko yang telah ditetapkan oleh
organisasi. Terdapat 4 (empat) dimensi risiko klinis di pelayanan
kesehatan yang perlu diperhatikan yaitu dimensi operasional,
dimensi keuangan, dimensi politik dan dimensi legal. Dalam
memutuskan risiko dapat diterima atau tidak, kriteria evaluasi yang
dibuat harus mempertimbangkan dari berbagai sisi, selain tingkat
dampak maupun kemungkinan yang timbul termasuk toleransi
terhadap risiko.
Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditentukan
oleh rumah sakit. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saat
analisis menjadi acuan untuk menetapkan prioritas risiko serta
9
 pelaporan yang perlu dilakukan terkait dengan risiko tersebut. Jika
risiko tergolong ekstrim, hal ini menjadi sangat prioritas sehingga
perlu dilakukan kegiatan RCA secepatnya dan pelaporan perlu
disampaikan kepada Direktur. Diterima atau tidaknya suatu risiko,
selain dilihat dari konsekuensi, kekerapan maupun tingkatannya,
dilihat juga beberapa dimensi yang menjadi dasar
pertimbangan. Dengan

memperhatikan keselamatan pasien, image rumah sakit, serta biaya

yang dikeluarkan, direktur rumah sakit menetapkan risiko prioritas
yang akan dianalisis secara proaktif.

E. Pengelolaan Risiko
Dalam pengelolaan risiko, terdapat beberapa pilihan yang
dapat diambil. Salah satunya adalah melalui proses pencegahan dan
pengurangan risiko. Keberhasilan pengelolaan risiko tidak hanya
sampai pada kegiatan pengurangan risiko. Meski kegiatan
pengurangan risiko telah dilakukan, tetap sosialisasi, monitoring serta
audit perlu dilaksanakan agar tidak terjadi peningkatan risiko
ataupun pengulangan kejadian. Jika terjadi suatu kejadian sentinel,
kejadian tersebut harus dituntaskan dan tidak boleh terjadi kembali.
Kunci keberhasilan dari seluruh upaya pengurangan risiko di rumah
sakit adalah kepemimpinan.

F. Monitoring dan Review

Monitoring dan review merupakan pemantauan rutin dengan
membandingkan kinerja proses manajemen risiko dengan harapan
yang ingin dicapai dan meninjau ulang secara berkala kegiatan
manajemen risiko yang telah dilakukan. Monitoring dan review dapat
dilakukan melalui pemantauan indikator mutu yang ditetapkan,
peninjauan ulang terhadap penanganan risiko maupun kejadian
yang dilaporkan, peninjauan standar pelayanan medik maupun
standar operasional, pelatihan, peringatan, dan lain-lain.
Segala sesuatu yang menjadi risiko perlu dipantau secara terus
menerus. Monitoring dan review terhadap suatu risiko/ kejadian
dilakukan dalam setiap proses manajemen risiko dan pelaksanaan
monitoring dan review terhadap risiko tersebut dapat berjalan dengan
1
0
 baik jika dilaksanakan dengan kedisiplinan. Sedangkan data
pencapaian dari pelaporan tersebut dijadikan salah satu indikator
terhadap keberhasilan proses monitoring dan review itu sendiri.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Assesment Risiko
B. Pencatatan dan Pelaporan
C. Analisa Risiko
D. Root Cause Analysis (RCA)
E. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
F. Presentasi dan Sosialisasi Hasil
G. Monitoring dan Evaluasi

VI. SASARAN
A. Direktur RSU Permata Hati
B. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS)
C. Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)
D. Tim Peningkatan Mutu
E. Seluruh staf dan karyawan baik medis maupun non medis.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2025
No. Kegiatan
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1. Menentukan
Konteks
2. Identifikasi
Risiko
3. Analisis Risiko
4. Root Cause
Analysis (RCA)
*)
5. Failure Mode
Effect Analysis
(FMEA)

1
1
 6. Presentasi
dan Sosialisasi
Hasil
7. Monitoring dan
Evaluasi
Keterangan:
*) RCA dilakukan ketika ada insiden

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap tahun pada bulan Januari (tahun berikutnya)
B. Pelaporan evaluasi kegiatan
Pelaporan dilakukan pada bulan Januari (tahun berikutnya)

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

A. Pencatatan dan dokumentasi kegiatan dilaksanakan oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
B. Tim Peningkatan Mutu melaksanakan monitoring dan koordinasi
terhadap hasil laporan.
C. Sekretaris Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit merangkum
seluruh kegiatan manajemen risiko berupa laporan evaluasi kegiatan
yang ditujukan kepada direktur.
D. Laporan program ditujukan kepada Direktur RSU Permata Hati
E. Laporan :
1. Kegiatan sesuai program kerja
2. Kegiatan yang telah dilaksanakan
3. Apakah kegiatan sesuai jadwal
4. Insiden keselamatan pasien rumah sakit yang terjadi, jenis
insiden, akibat insiden
5. Hambatan yang menyebabkan program kerja tidak dapat
dilaksanakan atau tidak sesuai jadwal.
6. Hal-hal lain yang dianggap perlu untuk dilaporkan.
7. Usulan dan rekomendasi kepada Direktur.

1
2
 Semarapura, 10 April 2025
Disetujui oleh, Disusun oleh,

dr. DN Januardana, MM Ns. Putu Dewi

Pranisiwi,[Link] Direktur Ketua PMKP

1
3