TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD
HOC PILKADA 2024
NO. PENDAFTARAN: 24-7411042008248
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Polenga Jaya
Nama Peserta : Irnawati
NIK/Nomor Paspor 7401226209960001
Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia, 22 September
1996 Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 10 May 2024 13:51 WIB
Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN
Kolaka Timur Desa Polenga Jaya Pilkada 2024.
Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke
KPU KABUPATEN Kolaka Timur paling lambat 1 (satu) hari sebelum
penelitian administrasi berakhir.
TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PILKADA 2024
NO. PENDAFTARAN: 24-7411042008248
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Polenga Jaya
Nama Peserta : Irnawati
NIK/Nomor Paspor 7401226209960001
Tanggal Penyerahan Dokumen : 10 May 2024 13:51
WIB
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah atau Ijazah [ ]
Atas/Sederajat
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas
materai [
]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan [ ]
oleh
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di
dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol [ ]
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi [ ]
calon
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi
anggota partai politik
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada
KPU sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut
adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen
yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang menerima Yang menyerahkan dokumen,
dokumen, KPU Kabupaten Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pilkada
Kolaka Timur 2024
(.............................................) (.......................................)