Lembar 3

t
SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Untuk BPN

\\i:fi-?y/
\-ssJ
) BEA PEROLEHAN HAK ATAS TAT{AH DAN BANGUNAN

( SSPD-BPHTB
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBER]TAHUAN OBJEX PAJAK
)
No Kohir : 9783

Kode Bayar:
352511301202 40877i,
PA'AK BUMI DAN BANGUNAII (SPOP PEBI NTPD:
PEMERINTAH KABUPATEII GRESIK
2623rL2024028773
BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH IGBUPATEN GRESIK
PERHATIAN : Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih dahulu

A. 1. No. ID PPAT 147

2. NAMA PPAT RIZKI ZARKASY, S.H,, [Link]

B. 1. Nama Wajib Pajak : SAIDAH PRAMUDTTA RAHMAH

2, NPWP
3. Alamat wajib Pajak JL. JAKSA AGUNG SUPRAFTO VVO1

4. Desa / Kelurahan SIDOKUMPUL 5. RT/RW 001 / 003 6. Kecamatan : GRESIK

7. Kabupaten GRESIK 8. Kode Pos :

C. 1. NomorObjekPajak(NOP) PBB , l-iTs l l2Ts l lTf, ffl fdTl l-r-l 0 0 1 0 6 I 0 tr

2. Letak Tanah dan/atau bangunan : ,lL. MAI(AM CERET A6-06

3. Desa i Kelurahan : PURWODADI 4. RT/RW : 000100

5. (ecamatan : SIDAYU 6. Kabupaten : GRESIK

Luas ]UOP/mr
Uraian {DiLi [Link] bngunan Fng hhya (Oibi krde*an Nil.i lual obiek Pajaum2)
LuasxNJoPlm2

Tanah (Bumi) 7 79 m2 9 614.000 11 48.506.000

Bangunan o 32 m2 10 1.516.000 12 48.512.000

Nilai Jual Obiek Pajak (NJoP): 13 97.018.000

Luas NPIOP / m'z

lJEian {Dilsilustan.h dtr hngunan yang bhya bcrdaetu ililai P.d6il (Bjek hjaUm2}
LuasxI{POP/m':
{Diisi

Tanah (Bumi) 79 m? ?.360.608 t8 186.488.000

Bangunan 3? m' L7 1.516.000 19 48.512.000

Nilai Perolehan Objek Paiak {NPOP) 20 235.000.000

21. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 I 0/0 Rp.235.000.000
22. Nomor sertifikat : 00092

D. PENGHmJNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Paiak (NPOP) mflperhatlkan nilai pada B.J3 dan a.14 dan c I Rp. 235.000.000

2. Nilai Perolehan objek PaiakTidak Kena Pajak (NPOPTKP) memperhatikan nilai pada C 2 Rp. 80.000.000

3. Nilai Perolehan objek Pajak Kena Paiak (NPoPKP) angka l-angka 2 3 Rp. 155.000.000

4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bahgunan yang terutang 5% x angka f 4 Rp. 7.750.000

5. Pembayaran Sebelumnya 5 Rp. 0

6. PajakTerhutang BPHTB 6 Rp. 7.750.000

E. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X' pada kotak yang sesuai)
a. Penghitungan Wajib Paiak

l-l n. srpo apHrB / sKpDB KB / sKBDB KBr *) Nomor,.,..,..,,.,,..,...,.,,..,, Tanggal

l--l c. Pengurangan dihitung sendiri meniadi : f]n % berdasarkan Perundang-undangan berlaku

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka): (dengan huruf) | Tuiuh ruta Tuluh Ratus LIma Puluh Ribu Ruplah
7.750.000
{berdasarkan D.4 dan pilihah di

DITERIMA OLEH : 02.10-2024

'''i;u;j;Tilffiffi
TEMPAT PEMBAYABAN BPHTB

NK(
Nama Lenqkap dan tanda tanqan

Nomor Dokumen :1' ' z 4 0 0 0 I

(
7 7 3
1 003-
dan tanda

Hanya diisi oleh

petugas BPPKAD
NOP PBB Baru