REGISTER PE

NAMA FASKES/ :
JARINGAN/JEJARING

PESERTA KB
NO TANGGAL ISTRI
NAMA SUAMI
NIK (NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN)
1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB
1: Peserta KB Baru 3: Peserta KB Ulangan
2: Peserta KB Ganti Cara 4: Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (√)
 REGISTER PELAYANAN KB
R/1/KB/20
BULAN: 1
7

STATUS PESERTA KB (Kode)

INFORMED CONSENT

PASCA PERSALINAN

PASCA KEGUGURAN
RTA KB JENIS TINDAKAN
(Kode)

ALAMAT NO HP

PEMASANGAN

PEMASANGAN
ISTRI

PENCABUTAN
PEMBERIAN/
OPERATIF/
TANGGAL
NAMA LAHIR

DAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)

1: Suntikan 1 bulan 3: Suntikan 3 bulan progestin 5: Pil Progestin 7: Implant 1 Batang 9: IUD
2: Suntikan 3 bulan kombinasi 4: Pil Kombinasi 6: Kondom 8. Implant 2 Batang 10: Vasektomi
 R/1/KB/20 Lembar:
2 3 4 5 6 2025
8 9 10 11 12

PELAYANAN BERGERAK
JENIS TINDAKAN KASUS (Kode) PENGGUNAAN SUMBER ALOKON
(Kode) ASURANSI
PENCABUTAN

KOMPLIKASI

KEGAGALAN

KESEHATAN

MANDIRI
LAINNYA
BERAT

TIDAK

APBN

APBD
BPJS

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

an Kasus)
9: IUD 11:Tubektomi
10: Vasektomi