Balikpapan, 03 November 2025
Kepada Yth
Ketua Pengadilan Negeri Balikpapan
Di-
Balikpapan
Perihal : Permohonan Ganti Nama Anak
Dengan Hormat,
Perkenalkanlah kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Muhammad Rizal
Tempat & Tanggal Lahir : Balikpapan, 17 September 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sepakat No 11 RT 17 Kelurahan Baru Tengah,
Kecamatan Balikpapan Barat, Kota Balikpapan Kaltim.
2. Nama : Asti
Tempat & Tanggal Lahir : Teluk, 14 Juni 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sepakat No 11 RT 17 Kelurahan Baru Tengah,
Kecamatan Balikpapan Barat, Kota Balikpapan Kaltim.
Untuk selanjutnya disebut dengan Para Pemohon
Dengan ini mengajukan Perubahan Nama Anak kami kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Balikpapan, dengan pertimbangan dan alasan sebagai berikut :
Bahwa Para Pemohon adalah suami istri yang telah menikah di Balikpapan pada hari
Senin, tanggal 06 Mei 2024, sebagaimana kutipan akta nikah yang diterbitkan oleh
Kantor Urusan Agama Kecamatan Balikpapan Barat, Kabupaten Balikpapan, No :
6471/210520/24004.
Bahwa dari pernikahan tersebut Para Pemohon telah di karuniai 1 anak dan anak kami
yang pertama kami beri nama Sabria Zea Ananda Putri Nur Rizal yang lahir pada hari
Sabtu tanggal 01 Februari 2025, sebagaimana kutipan akta kelahiran Nomor 6471-LU-
10022025-0006 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Balikpapan tertanggal 10 November 2025.
Maksud Para Pemohon mengajukan permohonan ini adalah ingin mengganti nama anak
pertama dari Para Pemohon tersebut dia atas yaitu Sabria Zea Ananda Putri Nur Rizal,
menjadi Assifa Zea Ananda. Dengan alasan untuk mengubah nama Sabria Zea Ananda
Putri Nur Rizal menjadi Assifa Zea Ananda karena tidak cocok dengan nama yang terlalu
panjang dan menjadi sering sakit.
Para Pemohon sebelumnya telah datang ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kota Balikpapan bermaksud untuk mengurus dan mengganti nama anak Para
Pemohon, yang kemudian diarahkan untuk terlebih dahulu mengurusnya dan memenuhi
persyaratan Penetapan dari Pengadilan Negeri Balikpapan,
Berdasarkan alasan dan pertimbangan tersebut Para Pemohon dengan ini memohon kepada
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Balikpapan kiranya untuk memberikan penetapan kepada Para
Pemohon sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon.
2. Memberika izin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak Para Pemohon
yang tertera pada kutipan akta kelahiran Nomor 6471-LU-10022025-0006 yang
diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan tertanggal 10
November 2025 yaitu Sabria Zea Ananda Putri Nur Rizal, menjadi Assifa Zea Ananda.
3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan tentang perggantian nama
anak Para Pemohon tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Balikpapan agar dibuat catatan pinggir pada register akta kelahiran Nomor 6471-LU-
10022025-0006 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Balikpapan tertanggal 10 November 2025.
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Para Pemohon.
Demikian permohonan ini Para Pemohon ajukan, atas perkenan dan pengabulan permohonan
dari Bapak Ketua Pengadilan Negeri Balikpapan nantinya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami
Para Pemohon