PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS TRANSMIGRASI DAN TENAGA KERJA
JL. Bina Praja No. 02 Telp. (0528) 31828 Fax (0528) 31828
PURUK CAHU 73911
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian : ASN
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
8. Golongan : IX
9. Instansi : Dinas Transmigrasi dan Tenaga Kerja Kabupaten
Murung Raya
10. Masa Kerja / Golongan : 0 Tahun 0 Bulan,
11. Gaji Pokok : Rp. 3.203.600,-
12. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Tumenggung Awan No. 01, RT/RW. 005/002, Puruk
Cahu, Kelurahan Beriwit, Kecamatan Murung,
Kabupaten Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
13. No HP :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
TANGGAL,BULAN,TAHUN PEKERJAAN KETERANGAN
No. SUAMI / ISTERI / ANAK
KELAHIRAN PERKAWINAN / SEKOLAH (AK,AT,AA)
1.
2.
3.
Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) orang, yang menjadi tanggungan dan masuk dalam daftar gaji
0 (nol) orang.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Puruk Cahu, 25 Maret 2024
Mengetahui :
Plt. Kepala Dinas Transmigrasi dan Tenaga Kerja
Kabupaten Murung Raya Yang Menerangkan,
LILY EVRINA, S. Hut ………..
Pembina Utama Muda (IV/c) NIP. ………………..
NIP. 19750815 200003 2 004
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
“) = Anak yang ditanggung berjumla 2 orang, batas usia 21 Tahun Apabila masih kuliah
dilampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah
*) = Yang menjadi tanggungan dan masuk dalam daftar gaji Jumlah anak + Suami / Isteri