I. Berangkat dari : Kantor Kecamatan ................
Ke : .........................
Pada Tanggal : .....................
Sekretaris Kecamatan
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
............
Penata Tk. I
NIP. .......................................
II Tiba : ......................... Tiba :
Pada Tanggal : ..................... Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
III Tiba : Tiba :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
IV Tiba : Tiba :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
Kecamatan ...............................
V Tiba :
.
Pada Tanggal : .....................
CAMAT .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
......................................
Pembina Tingkat I
NIP. ........................................
VI Catatan lain - lain
VII Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pejabat/pegawai/pihak lain yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.