UJIAN-003

UNIVERSITAS TERBUKA [Link]

PEJABAT PENGAWAS UJIAN
[Link] REDDY MARG, JALAN NO.46, JUBILEE HILLS, HYDERABAD – 500 033
FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SERTIFIKAT SEMENTARA CUM KONSOLIDASI
MEMORANDUM NILAI dan MIGRASI untuk B.A.,/ [Link].,/ [Link].,/ P.G.,/ M.B.A.,/ [Link].,/
Ph.D.,/ [Link].,/ [Link].,/ B.P.R.,/ SEMUA PROGRAM LAINNYA

U.G. P.G. LAINNYA

(UNTUK KEPAENTINGAN KANTOR SAJA)

FOTO 1 FOTO 2
1. IN PERSON / BY POST
Tempel Terbaru Anda 2. TANGGAL JATUH TEMPO Tempel Yang Baru Saja Anda Salin
Ukuran Paspor Ukuran Paspor
Fotografi Foto
(3,5 x 4,5 cm) Tanda tangan Penanggung Jawab Seksi (3,5 x 4,5 cm)
(Jangan staples / (Jangan dijepit /
Pin di Foto) Pin di Foto

1 Name of the Candidate

(DALAM HURUF BESAR SESUAI DENGAN CATATAN SSC)
2 Nama Ayah
(DALAM HURUF BESAR SESUAI DENGAN REKAMAN SSC)
3 Modern Indian Language
(S1.,/S.E.,/S.T.,)
4 Nomor Penerimaan Penuh

5 Nama Program

Bulan & Tahun kelulusan

6 Sedang 7 Jenis Kelamin Male / Female

………………………………………………………………………………………………….
Alamat Lengkap
8 …………………………………………………………………………………………………..
(DALAM HURUF BESAR) …………………………………………………………………………………………………..

Phone No.
9 Nomor Sel.
[Link]. dengan Kode STD
FEE DETAILS
NAMA BANK D.D. / NO. CHALLAN JUMLAH DATE

NAMA KURSUS LULUS DALAM 3 LULUS DENGAN 6 LULUS DENGAN DI LOLOS SETELAH
TAHUN AKADEMIK TAHUN AKADEMIK 9 TAHUN 9 TAHUN

PC-CUM-CMM PC-CUM-CMM PC-CUM-CMM PC-CUM-CMM

PROGRAM UG Rp.200/- Rs.300/- Rp.400/- Rp.600/-
B.A., [Link]., & [Link].
M.C. Rp.100/- M.C. Rp.100/- M.C. Rp.100,- M.C. Rp.100/-
DENGAN DI DALAM YANG DITETAPKAN KURSUS SELESAI SETELAH KURSUS SELESAI SETELAH 4
10 PROGRAM PASCASARJANA PERIODE 2 hingga 4 TAHUN hingga 6 TAHUN & RE-MASUK

PC – CUM – CMM untuk PG PC-CUM-CMM Rp.300/- PC-CUM-CMM Rp.500/- PC-CUM-CMM Rs.700/-

a (KURSUS 2 TAHUN) M.C. Rp.100/- M.C. Rs.100/- M.C. Rp.100/-

PC–CUM–CMM untuk PG PC-CUM-CMM Rp.300/- PC-CUM-CMM Rp.500/- ----

b DIP.(1 TAHUN KURSUS) M.C. Rs.100/- M.C. Rp.100/- ----

PC –CUM–CMM untuk [Link]. PC-CUM-CMM Rp.400/- PC-CUM-CMM Rp.600/- PC-CUM-CMM Rp.800/-

c & [Link].(2 TH. KURSUS) M.C. Rp.100/- M.C. Rp.100/- M.C. Rp.100/-
PC-CUM-CMM Rp.400/- PC-CUM-CMM Rp.600/- PC-CUM-CMM Rp.800/-
d PC –CUM–CMM untuk MBA
(KURSUS 3 TAHUN) M.C. Rp.100/- M.C. Rs.100/- M.C. Rs.100/-
11 Nama Ujian yang Lulus untuk yang sekarang Anda lamar B.A., / [Link]., / [Link]., / P.G., /
M.B.A., (Harap lampirkan salinan fotokopi dari memo nilai)
NAMA KURSUS MARKA YANG DICAPAI DI
Teori Bulan & Tahun Tugas Praktis Bulan & Tahun
Tanda dari Lulus Penilaian Tanda melewati
SURAT TAHUN PERTAMA

1
2
3
4
5
6
KERTAS TAHUN II
1
2
3
4
5
6
KERTAS TAHUN III
1
2
3
4
5
6
TOTAL
GRAND TOTAL (Theory + Practicals / Assignments)
 12 Nama Ujian yang Dilewati untuk yang sekarang Anda telah mendaftar [Link].,/ Ph.D.,/ [Link].,/
[Link].,/ B.P.R../ Semua Diploma P.G. lainnya (Silakan lampirkan salinan fotokopi transkrip nilai)
NAMA KURSUS NILAI YANG DIPEROLEH DI
Teori Bulan & Tahun Practical Assignment Month & Year
Marks tentang Lulus Tanda Tanda dari Lulus
KERTAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
GRAND TOTAL (Theory + Practicals / Assignments)

PERNYATAAN CALON

1. Saya dengan sungguh-sungguh berjanji dan menyatakan bahwa jika diterima di Gelar __________ saya akan dalam kehidupan sehari-hari saya dan

perilaku saya sendiri agar dapat menjadi anggota Universitas.

2. Saya dengan tulus berjanji dan menyatakan bahwa sebaik mungkin dan sesuai dengan kesempatan yang ada, saya akan menggunakan kekuatan saya
untuk kemajuan pembelajaran yang sejati.

3. Saya dengan sungguh-sungguh berjanji bahwa saya akan dengan setia dan rajin melaksanakan tugas-tugas profesi yang saya
akhirnya menjadi milik dan akan selalu menjaga kemurnian dan reputasinya.

4. Saya meminta agar Sertifikat Gelar _________ saya dapat dikeluarkan kepada saya dalam keadaan tidak hadir.

Date:
Station: Tanda Tangan Calon

------------------------------------------ potong di sini -----------------------------------------------------

ALAMAT UNTUK KOMUNIKASI (DALAM HURUF BESAR) Address for Communication (In Capital letters )
NAME: NAME:

FATHER’S NAME: FATHER’S NAME:

[Link].: [Link].:

STREET / COLONY: STREET / COLONY:

POST /DESA: POST /DESA:

KOTA MANDAL: KOTA / DESA:

DIST. / NEGARA: DIST. / STATE:

KODE PIN KODE POS

PHONE No. PHONE No.

 SURAT PERNYATAAN TANPA HUTANG

(Sertifikat akan dikeluarkan oleh Direktur Layanan Mahasiswa - Ruang No.114)

Ini adalah untuk Mengesahkan bahwa Bapak / Ibu ……………………………………………………………………………………………………………

Putra / Putri dari Sri ……………………………………………………………………. adalah seorang mahasiswa di Universitas ini

diterima di ………………………… kursus dengan nomor pendaftaran…………………………………………… Dia / Dia telah membayar

biaya kuliah untuk kursus di atas dan tidak ada "BANTAHAN" terhadap dia / dia diberikan
Provisional Certificate.

DATE: SEAL KANTOR TANDA TANGAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PETUNJUK
[Link] Sertifikat Gelar Asli tidak diterbitkan sampai upacara wisuda diadakan, ketika Gelar adalah
dianugerahkan. Sertifikat sementara-cum-Memorandum Nilai Konsolidasi dan Sertifikat Migrasi
untuk studi lebih lanjut akan dikeluarkan kepada para kandidat ketika Formulir ini diserahkan kepada Pengendali
Ujian, Universitas Terbuka Dr. B. R. Ambedkar yang diisi dengan benar disertai dengan biaya yang ditentukan
melalui challan yang dibayar di salah satu Cabang SBH atau Cek Permintaan dari Bank Nasional manapun
drawn in favour ofthe Registrar, Dr. B. R. Ambedkar Open University, Hyderabad.
2. Salinan yang disahkan dari semua lembar nilai yang lulus harus dilampirkan pada Formulir ini.

3. Kandidat diminta untuk sangat berhati-hati tentang entri yang harus dibuat di semua kolom. Semuanya
entri harus dibuat dalam tulisan tangan kandidat sendiri dan dia akan bertanggung jawab secara pribadi
bertanggung jawab atas setiap entri yang salah yang dibuat olehnya / dirinya. Tanda tangan kandidat adalah wajib
pada aplikasi.

4. The name of the candidate with name of the Father given hereunder should correspond to those
yang disebutkan dalam Sertifikat Ujian Kualifikasi (S.S.C. / Uji Kelayakan / Tingkat Menengah atau setara)
ujian yang setara.

CHECK LIST
1. Challan / Draf Permintaan yang Ditarik untuk Biaya yang ditentukan untuk Sertifikat Program.
2. "SURAT TANPA HUTANG" yang diterbitkan oleh Direktur (Layanan Mahasiswa) dan juga salinan fotokopi saya, II
& Kwitansi pembayaran biaya kuliah Tahun III harus dilampirkan.
3. Salinan Kartu Identitas yang Terverifikasi
4. Salinan Terbukti Ujian Kualifikasi yaitu, E.T. atau Menengah atau ujian setara.
5. Salinan Xerox dari Provisional & I, II, III Tahun Memos Nilai yang sekarang Anda ajukan untuk Gelar
Certificate.
CATATAN: Formulir Pendaftaran akan ditolak, jika, siswa tidak melampirkan salah satu dari
yang disebutkan di atas dalam daftar periksa.