NAMA SATUAN PENDIDIKAN
KELAS
KAB/KOTA
PROVINSI
TAHUN AJARAN:
No Nama Jenis Kelamin
Usia
Tempat, (Ulang
Jenjang Kelas NISN NIK
Tgl Lahir tahun
terakhir)
P* L
Hasil Kues
Risiko Kesehatan
Perilaku Merokok atau Terpapar Asap Rokok
Jiwa
Risiko Jenis
Kesehata rokok
Alamat No. HP Risiko Diabetes
n yang
Tuberkul Mellitus
Reproduk dikonsum
osis (Kelas 8 Domain Domain
si si
dan 9) Depresi Ansietas
(Rokok
Konvensi
onal/
Rokok
Merokok Elektroni
dalam 1 k/ Jumlah
tahun Keduanya rokok per
terakhir ) hari (>=1)
REGIS
Hasil Kuesioner
ok atau Terpapar Asap Rokok
Risiko Riwayat
Risiko Risiko Malaria Imunisasi
Risiko Aktivitas Par Q
Hepatitis Hepatitis khusus HPV*
Talasemia Fisik Child
B C daerah (Kelas 9 BB (kg)
endemis* Putri)
Terpapar
Lama Asap
merokok Rokok
(dalam Orang
tahun) Lain
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Gizi Tekanan Darah
Status Gizi Klasifikasi
Indeks
Massa IMT/U
TB (cm) Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih mmHg Normal
Tubuh (SD) Gizi Buruk
-3SD sampai -2SD sampai > +1SD
Obesitas
<120/80
< -3SD > +2SD
(kg/m2) < -2SD +1SD sampai +2SD mmHg
H DAN REMAJA
Hasil Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah Anemia (Kelas 7) Diabetes Mellitus (Kelas 7)
Klasifikasi Klasifikasi Klasifikasi
Pre hipertensi
Hipertensi tingkat Hipertensi tingkat
1 2
g/dL Tidak Anemia
Anemia Anemia
Anemia Berat mg/dL Normal
120/<80 mmHg - Ringan (11 - Sedang (8 -
129/<80 mmHg
130/80 mmHg - >= 140/90 (≥12 gr/dl) (< 8 g/dl) < 140 mg/dl
138/89 mmHg mmHg 11,9 gt/dl) 10,9 g/dl)
Pemeriksaan Fisik
abetes Mellitus (Kelas 7) Telinga Mata
Klasifikasi Tajam Pendengaran Serumen Impaksi Infeksi Mata Luar
Dapat Tidak dapat
Pre-diabetes mengulang mengulang
Hiperglikemia Mata tidak
140 - 199 kata lebih dari kata lebih dari Tidak Ya Tidak Ya Mata sehat
>=200 mg/dl sehat
mg/dl 80% (minimal 80% (kurang
4 dari 5) dari 4 dari 5)
Malaria khusus
Mata Kebugaran
Gigi daerah endemis*
Tajam Penglihatan Klasifikasi Infeksi
Normal: Visus
Gangguan Waktu Baik sekali/ Kurang/
Penglihatan Normal Karies Cukup Ya Tidak
6/6 - 6/12 Baik Kurang sekali
(visus <6/12)
Kesimpulan
Rujuk Tidak Rujuk
NAMA SATUAN PENDIDIKAN
KELAS
KAB/KOTA
PROVINSI
TAHUN AJARAN:
No Nama Jenis Kelamin
Usia
Tempat, (Ulang
Jenjang Kelas NISN NIK
Tgl Lahir tahun
terakhir)
P* L
Hasil Kues
Risiko Kesehatan
Perilaku Merokok atau Terpapar Asap Rokok
Jiwa
Risiko Jenis
Kesehata rokok
Alamat No. HP Risiko Diabetes
n yang
Tuberkul Mellitus
Reproduk dikonsum
osis (Kelas 8 Domain Domain
si si
dan 9) Depresi Ansietas
(Rokok
Konvensi
onal/
Rokok
Merokok Elektroni
dalam 1 k/ Jumlah
tahun Keduanya rokok per
terakhir ) hari (>=1)
REGIS
Hasil Kuesioner
ok atau Terpapar Asap Rokok
Risiko Riwayat
Risiko Risiko Malaria Imunisasi
Risiko Aktivitas Par Q
Hepatitis Hepatitis khusus HPV*
Talasemia Fisik Child
B C daerah (Kelas 9 BB (kg)
endemis* Putri)
Terpapar
Lama Asap
merokok Rokok
(dalam Orang
tahun) Lain
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Gizi Tekanan Darah
Status Gizi Klasifikasi
Indeks
Massa IMT/U
TB (cm) Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih mmHg Normal
Tubuh (SD) Gizi Buruk
-3SD sampai -2SD sampai > +1SD
Obesitas
<120/80
< -3SD > +2SD
(kg/m2) < -2SD +1SD sampai +2SD mmHg
H DAN REMAJA
Hasil Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah Anemia (Kelas 7) Diabetes Mellitus (Kelas 7)
Klasifikasi Klasifikasi Klasifikasi
Pre hipertensi
Hipertensi tingkat Hipertensi tingkat
1 2
g/dL Tidak Anemia
Anemia Anemia
Anemia Berat mg/dL Normal
120/<80 mmHg - Ringan (11 - Sedang (8 -
129/<80 mmHg
130/80 mmHg - >= 140/90 (≥12 gr/dl) (< 8 g/dl) < 140 mg/dl
138/89 mmHg mmHg 11,9 gt/dl) 10,9 g/dl)
Pemeriksaan Fisik
abetes Mellitus (Kelas 7) Telinga Mata
Klasifikasi Tajam Pendengaran Serumen Impaksi Infeksi Mata Luar
Dapat Tidak dapat
Pre-diabetes mengulang mengulang
Hiperglikemia Mata tidak
140 - 199 kata lebih dari kata lebih dari Tidak Ya Tidak Ya Mata sehat
>=200 mg/dl sehat
mg/dl 80% (minimal 80% (kurang
4 dari 5) dari 4 dari 5)
Malaria khusus
Mata Kebugaran
Gigi daerah endemis*
Tajam Penglihatan Klasifikasi Infeksi
Normal: Visus
Gangguan Waktu Baik sekali/ Kurang/
Penglihatan Normal Karies Cukup Ya Tidak
6/6 - 6/12 Baik Kurang sekali
(visus <6/12)
Kesimpulan
Rujuk Tidak Rujuk
NAMA SATUAN PENDIDIKAN
KELAS
KAB/KOTA
PROVINSI
TAHUN AJARAN:
No Nama Jenis Kelamin
Usia
Tempat, (Ulang
Jenjang Kelas NISN NIK
Tgl Lahir tahun
terakhir)
P* L
Hasil Kues
Risiko Kesehatan
Perilaku Merokok atau Terpapar Asap Rokok
Jiwa
Risiko Jenis
Kesehata rokok
Alamat No. HP Risiko Diabetes
n yang
Tuberkul Mellitus
Reproduk dikonsum
osis (Kelas 8 Domain Domain
si si
dan 9) Depresi Ansietas
(Rokok
Konvensi
onal/
Rokok
Merokok Elektroni
dalam 1 k/ Jumlah
tahun Keduanya rokok per
terakhir ) hari (>=1)
REGIS
Hasil Kuesioner
ok atau Terpapar Asap Rokok
Risiko Riwayat
Risiko Risiko Malaria Imunisasi
Risiko Aktivitas Par Q
Hepatitis Hepatitis khusus HPV*
Talasemia Fisik Child
B C daerah (Kelas 9 BB (kg)
endemis* Putri)
Terpapar
Lama Asap
merokok Rokok
(dalam Orang
tahun) Lain
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Gizi Tekanan Darah
Status Gizi Klasifikasi
Indeks
Massa IMT/U
TB (cm) Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih mmHg Normal
Tubuh (SD) Gizi Buruk
-3SD sampai -2SD sampai > +1SD
Obesitas
<120/80
< -3SD > +2SD
(kg/m2) < -2SD +1SD sampai +2SD mmHg
H DAN REMAJA
Hasil Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah Anemia (Kelas 7) Diabetes Mellitus (Kelas 7)
Klasifikasi Klasifikasi Klasifikasi
Pre hipertensi
Hipertensi tingkat Hipertensi tingkat
1 2
g/dL Tidak Anemia
Anemia Anemia
Anemia Berat mg/dL Normal
120/<80 mmHg - Ringan (11 - Sedang (8 -
129/<80 mmHg
130/80 mmHg - >= 140/90 (≥12 gr/dl) (< 8 g/dl) < 140 mg/dl
138/89 mmHg mmHg 11,9 gt/dl) 10,9 g/dl)
Pemeriksaan Fisik
abetes Mellitus (Kelas 7) Telinga Mata
Klasifikasi Tajam Pendengaran Serumen Impaksi Infeksi Mata Luar
Dapat Tidak dapat
Pre-diabetes mengulang mengulang
Hiperglikemia Mata tidak
140 - 199 kata lebih dari kata lebih dari Tidak Ya Tidak Ya Mata sehat
>=200 mg/dl sehat
mg/dl 80% (minimal 80% (kurang
4 dari 5) dari 4 dari 5)
Malaria khusus
Mata Kebugaran
Gigi daerah endemis*
Tajam Penglihatan Klasifikasi Infeksi
Normal: Visus
Gangguan Waktu Baik sekali/ Kurang/
Penglihatan Normal Karies Cukup Ya Tidak
6/6 - 6/12 Baik Kurang sekali
(visus <6/12)
Kesimpulan
Rujuk Tidak Rujuk