PENGURUS RT. 002 RW.
002
KELURAHAN AREN JAYA
KECAMATAN BEKASI TIMUR
KOTA BEKASI
SURAT KETERANGAN
No : …………………………….……
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT. 002 RW. 002 Kelurahan
Aren Jaya Kecamatan Bekasi Timur Kota Bekasi, dengan ini menerangkan
: :
N am a : ................................
................................
...............
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................
................................
...............
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Status : ................................
................................
...............
Pekerjaan : ................................
................................
...............
No. KTP. / KK : ................................
................................
...............
Alamat : ................................
................................
...............
................................
................................
...............
................................
................................
...............
Maksud / Keperluan : ................................
................................
...............
................................
................................
................................
................................
....
................................
................................
................................
................................
....
................................
................................
................................
.................................
...
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untu dipergunakan sesuai dengan
maksud/ keperluan tersebut diatas.
Bekasi, …………………… 20….
Ketua RT. 002 RW. 002
AYA KECAMAT
REN J AN
NA BE
HA RW. 002 K
EL A
AS
UR
RUKUN TETANGGA 002
I TIM
K UR
...............................................