SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI DAN PENERIMA P3-TGAI
TAHUN 2024
Nomor :145 /187 / XII/ Tb/ 2023
Tanggal : 20 Desember 2023
Kepada Yth.
Kepala BBWS Pemali Juana/Bengawan Solo*)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Ketua : WARTONO
Nama P3A : TOBO SUPOYO MAKMUR
Desa/Kelurahan : DESA TOBO
Kecamatan : JATI
Kabupaten : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH
Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk rehabilitasi, peningkatan,
dan/atau pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan data:
1. – Legalitas P3A : Akta Notaris
– Tahun Pendirian : 2022
– Jumlah Anggota : 29 Orang
2. – Potensi Lahan ada : 17 ha
– Jenis Komoditas Utama : Padi Dan Palawija
– Sumber Air : Ada
– Titik Koordinat calon lokasi : -7.162159, 111.308869
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan P3A, yang akan
diusulkan mendapatkan bantuan P3-TGAI, skema jaringan irigasi dan Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran data usulan yang kami sampaikan.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
Blora, 20 Desember 2023
Ketua P3A
TOBO SUPOYO MAKMUR
WARTONO
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : WARTONO
2. Jabatan : Ketua P3A,
3. Alamat : Dusun Dawung Desa Tobo Rt 004 Rw 003
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen pengajuan usulan calon lokasi daerah irigasi dan penerima P3-TGAI adalah benar
dan saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran data tersebut. SPTJM ini merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat usulan calon lokasi daerah irigasi dan penerima P3-TGAI tahun anggaran
2024
Apabila di kemudian hari ditemukan ketidak benaran atas data usulan calon lokasi daerah irigasi dan
penerima P3-TGAI maka P3A, saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Tobo, 20 Desember 2023
Ketua P3A
TOBO SUPOYO MAKMUR
WARTONO