Kementerian Negara/Lembaga: Lembar Ke :
KEMENTERIAN AGAMA Kode No. :
MIN 3 Karanganyar Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Drs. Edy Purwanto, [Link].
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Cahya Purnama, [Link].
perjalanan dinas
NIP. 197104062007011035
3 a. Pangkat dan Golongan a. III/d
b. Jabatan / Instansi b. Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Dalam Kota
4 Maksud Perjalanan Dinas Mendampingi peserta Madrasah Ibtidaiyah
Scout Chalenge (MISC) Tahun 2024
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. MIN 3 Karanganyar
b. Tempat tujuan b. Bumi Berkemahan Cakrapahlawasri
Delingan Kec. Karanganyar, Kab.
Karanganyar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 hari
b. Tanggal berangkat b. 02 Oktober 2024
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 03 Oktober 2024
baru*)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Sutarno, [Link]., [Link]. 20/06/1982
2 Kurnia Salis Utami, [Link]. 30/09/2000
3 Diyah Setianingsih, [Link].I. 19/08/1979
4 Khoiril Anwar, [Link].I. 29/05/1978
5 Iqbal Ag Wahyudi, [Link]. 17/08/1997
6 Umi Nurhidayati, [Link].I. 25/04/1982
7 Shafira Galuh Pramesti, [Link]. 30/09/2000
8 Nurul Nafaroh, [Link]. 16/01/1994
9 Sri Widodo, [Link]. 04/05/1983
10 Maksum Abdul Majid, [Link]. 04/05/1983
11 Naufal Al Faruqi Huda 04/05/1983
12 Kukuh Aji Prakosa, [Link]. 04/05/1983
13 Ikhsan Adi Nugroho, [Link]. 02/04/1988
14 Sarwono, [Link].I. 19/01/1972
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA MIN 3 Karanganyar Tahun 2024
b. Akun b. 524113
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Karanganyar
Tanggal : 2 Oktober 2024
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. Edy Purwanto, [Link].
NIP. 19700223 199503 1 001
I. Berangkat dari : MIN 3 Karanganyar
(Tempat Kedudukan) : Karanganyar
Ke : Bumi Berkemahan
Cakrapahlawasri
Delingan Kec.
Karanganyar, Kab.
Pada Tanggal : 02 Oktober 2024
Kepala
Drs. Edy Purwanto, [Link].
NIP. 19700223 199503 1 001
II. Tiba di : Bumi Berkemahan Berangkat dari : Bumi Berkemahan
Cakrapahlawasri Cakrapahlawasri
Delingan Kec. Delingan Kec.
Karanganyar, Kab. Karanganyar, Kab.
Karanganyar Karanganyar
Pada Tanggal : 02 Oktober 2024 Ke : MIN 3 Karanganyar
Kepala Pada Tanggal : 03 Oktober 2024
Kepala
(.................................) (.................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.................................) (.................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.................................) (.................................)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.................................) (.................................)
NIP NIP
VI. Tiba di : MIN Sroyo
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan)
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 03 Oktober 2024
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. Edy Purwanto, [Link]. Drs. Edy Purwanto, [Link].
NIP. 19700223 199503 1 001 NIP. 19700223 199503 1 001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : MIN 3 Karanganyar
(Tempat Kedudukan) : Karanganyar
Ke : Bumi Berkemahan
Cakrapahlawasri
Delingan Kec.
Karanganyar, Kab.
Pada Tanggal : 03 Oktober 2024
Kepala
Drs. Edy Purwanto, [Link].
NIP. 19700223 199503 1 001
II. Tiba di : Bumi Berkemahan Berangkat dari : Bumi Berkemahan
Cakrapahlawasri Cakrapahlawasri
Delingan Kec. Delingan Kec.
Karanganyar, Kab. Karanganyar, Kab.
Karanganyar Karanganyar
Pada Tanggal : 03 Oktober 2024 Ke : MIN 3 Karanganyar
Kepala Pada Tanggal : 03 Oktober 2024
Kepala
(.................................) (.................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.................................) (.................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.................................) (.................................)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.................................) (.................................)
NIP NIP
VI. Tiba di : MIN Sroyo
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan)
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 03 Oktober 2024
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. Edy Purwanto, [Link]. Drs. Edy Purwanto, [Link].
NIP. 19700223 199503 1 001 NIP. 19700223 199503 1 001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor :
Tanggal :
No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
Terbilang :
Bandar Lampung,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
(.................................) (.................................)
NIP NIP
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp.
Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/lebih : Rp.
Pejabat Pembuat Komitmen
(.......................................)
NIP