I.
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas perintah
Pada tanggal : dan semata - mata untuk kepentingan jabatan serta
dalam waktu sesingkat-singkatnya.
VI. Catatan Lain-lain:
VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
Berdasarkan Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan tanggal 25 - 4 - 2007. Nomor: 45/PMK.05/2007)