LABORATORIUM PSIKODIAGNOSTIK DAN ALAT UKUR
FAKULTAS PSIKOLOGI
UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
Jl. Gajayana 50 Malang, 65144, Telepon/Faksimile: 0341-558916
Laman: [Link], Email: fpsi@[Link]
INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No. HP :
Adalah testee dari:
Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi peserta (testee) dalam kegiatan Praktikum
Psikodiagnostik dan Alat Ukur yang dilaksanakan oleh mahasiswa Fakultas Psikologi Universitas
Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang.
Saya telah mendapatkan penjelasan mengenai kegiatan ini dan bersedia mengikuti salah satu tes
berikut (*centang salah satu sesuai dengan praktikum):
☐ Tes Inteligensi
☐ Tes Bakat dan Minat
☐ Tes Grafis
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Saya bersedia mengikuti tes sesuai dengan prosedur yang telah dijelaskan.
2. Saya memahami bahwa kegiatan ini hanya untuk kepentingan pembelajaran mahasiswa,
bukan untuk seleksi, diagnosis, atau keputusan resmi apa pun.
3. Saya berhak menolak atau menghentikan tes kapan pun jika merasa tidak nyaman.
4. Semua data dan hasil tes saya akan dijaga kerahasiaannya sesuai dengan Kode Etik
Psikologi HIMPSI.
5. Hasil tes hanya akan digunakan untuk tujuan pembelajaran dan tidak akan disebarluaskan
tanpa izin saya.
Malang, 2025
Peserta Praktikum Testee
Materai
10.000
(……………………………………) (……………………………………)