MODUL AJAR KURIKULUM MERDEKA

FASE C - KELAS VI SD
MATA PELAJARAN : SENI RUPA

INFORMASI UMUM
A. IDENTITAS MODUL
Nama Madrasah : .....................................................................................
Nama Penyusun : .....................................................................................
Mata Pelajaran : SENI RUPA
Fase / Kelas / Semester : C - VI / 1
Alokasi Waktu : .. JP x 45 Menit
Tahun Penyusunan : 20.. / 20..

B CAPAIAN PEMBELAJARAN
Pada akhir Fase C, peserta didik mampu membuat karya seni rupa dengan menggunakan hasil
pengamatan, pengalaman, perasaan, minat, baik berdasarkan gagasannya sendiri maupun
mengambil inspirasi dari luar dirinya dengan menggunakan dan menggabungkan unsur garis,
warna, tekstur, bentuk, bangun dan gelap terang, serta menerapkan prinsip desain dan
perspektif dalam membuat karya 2 dimensi. Dalam mewujudkan gagasannya menjadi sebuah
karya seni, peserta didik juga mampu menggunakan variasi teknik dasar berkarya rupa, serta
pengetahuan interdisipliner. Peserta didik mampu mempresentasikan karya dan penciptaan
karya seni rupa dengan menggunakan kosa kata seni rupa yang telah dipelajari.

C. PROFIL PELAJAR PANCASILA (PPP)

▪ Profil Pelajar Pancasila yang ingin dicapai adalah bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
dan berakhlak mulia, bernalar kritis dan kreatif, bergotong royong, serta kebhinnekaan
global.

D. 8 PROFIL LULUSAN
1. Keimanan dan Ketakwaan terhadap tuhan YME
Individu yang memiliki keyakinan teguh akan keberadaan tuhan seta menghayati nilai-nilai
spriritual dalam kehidupan sehari-hari
2. Kewargaan
Individu yang memiliki rasa cinta tanah air, mentaati aturan dna norma social dalam
kehidupan bermasyarakat, memiliki kepedulian, tanggungjawab social, serta berkomitmen
untuk menyelesaikan masalah nyata yang terkait, keberlanjutan manusia dan lingkungan
3. Penalaran Kritis
Individu yang mampu berpikir secara logis, analitis dan reflektif dalam memahami,
mngevaluasi, serta memproses informasi untuk menyelesaikan masalah
4. Kreativitas
Individu yang mampu berpikir secara inovatif, fleksibel, dan orisinal dalam mengolah ide
atau informasi untuk menciptakan solusi yang unik dan bermanfaat
 5. Kolaborasi
Individu yang mampu bekerja sama secara efektif dengan orang lain secara gotong roying
untuk mencapai tujuan Bersama melalui pembagian pesan dan tanggung jawab
6. Kemandirian
Individu yang mampu bertanggung jawab atas proses dan hasil belajarnya sendiri dengan
menunjukkan kemampuan untuk mengambil inisiatif, mngetasi hambatan, dan
menyelesaikan tugas secara tepat bergantung pada orang lain
7. Kesehatan
Individu yang memiliki fisik yang prima, bugar, sehat, dan mampu menjaga keseimbangan
Kesehatan mental dan fisik untuk mewujudkan kesejahteraan lahir dan batin (well-being)
8. Komunikasi
Individu yang memiliki kemampuan komunikasi untrapribadi untuk melakukan refleksi
dan antarpribadi untuk menyampaikan ide, gagasan dan antarpribadi untuk menyampaikan
ide gagasan, dan informasi baik lisan maupun tulisan serta berinteraksi secara efektif
dalam berbagai situasi.

E. SARANA DAN PRASARANA

Media : LCD proyektor, komputer/laptop, jaringan internet, dan lain-lain
Sumber Belajar : LKPD, Buku Teks, laman E-learning, E-book, dan lain-lain

F. TARGET PESERTA DIDIK

Peserta didik regular (tahap operasional konkret)

G. MODEL DAN METODE PEMBELAJARAN

Pembelajaran dengan tatap muka menggunakan model PJBL & DEEP LEARNING (Mindful,
Meanful & Joyful)
 K
KOOM
MPPE
ETTE
ENNSSII IIN
NTTII

A. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Melalui tugas tertulis siswa mampu membandingkan penggunaan ikatan dan simpul dalam
mendesain karya fungsional dengan benar
2. Memalui penilaian sikap siswa mampu menunjukan profil pelajar Pancasila Ketika
menggunakan ikatan dan simpul dalam mendesain karya fungsional dengan benar
3. Melalui penilaian produk siswa mampu memodifikasi ikatan dan simpul dalam mendesain
karya fungsional dengan benar

B. PEMAHAMAN BERMAKNA
Peserta didik mampu
1. Melalui tugas tertulis siswa mampu membandingkan penggunaan ikatan dan simpul dalam
mendesain karya fungsional dengan benar
2. Memalui penilaian sikap siswa mampu menunjukan profil pelajar Pancasila Ketika
menggunakan ikatan dan simpul dalam mendesain karya fungsional dengan benar
3. Melalui penilaian produk siswa mampu memodifikasi ikatan dan simpul dalam mendesain
karya fungsional dengan benar

C. PERTANYAAN PEMANTIK
• Ada yang tahu ap aitu ikatan simpul?

D. KEGIATAN PEMBELAJARAN
KEGIATAN PENDAHULUAN

✅ Mindful (Sadar dan Fokus Belajar)

1. Salam hangat dan penuh perhatian:
o Guru menyapa dengan senyum dan kontak mata:

“Assalamu’alaikum, selamat pagi anak-anak hebat! Apa kabar hari ini? Yuk, ambil napas perlahan,
kita siapkan hati dan pikiran untuk belajar bersama.”

2. Rutin pembiasaan penuh kesadaran:

o Berdoa dengan hening dan khidmat, memberikan waktu agar anak fokus pada diri dan harapan
mereka hari ini.
o Guru memeriksa kehadiran, kerapihan pakaian, posisi duduk, dan kebersihan kelas sambil
mengajak anak menilai dirinya sendiri:

“Coba lihat baju kita, rapi belum ya? Duduknya sudah nyaman belum? Yuk, bantu lihat teman di
sebelah juga!”

✅ Joyful (Belajar dengan Rasa Senang)

3. Aktivitas pembuka menyenangkan:
o Ice breaking singkat yang terkait topik (misalnya, permainan “Tebak Warna Favorit” atau “Siapa
yang Pernah Melihat…”).
o Guru menyampaikan tujuan pembelajaran dalam bentuk cerita kecil atau tantangan ringan:
 “Hari ini kita akan menjelajah dunia warna dan bentuk! Siapa yang siap jadi detektif warna dan
penjelajah pola?”

4. Pertanyaan pemantik kreatif dan kontekstual:

o Pertanyaan yang menghubungkan materi dengan pengalaman sehari-hari:

“Pernah lihat ubin kamar mandi? Ada bentuk dan pola, kan? Coba bayangkan kalau tidak ada warna
sama sekali… bagaimana ya rasanya?”

✅ Meaningful (Bermakna dan Terhubung dengan Kehidupan)

5. Motivasi berbasis nilai Profil Pelajar Pancasila:
o Guru menekankan karakter yang akan muncul dari proses belajar hari itu:

“Saat kita belajar dan bekerja sama hari ini, kita sedang menjadi pelajar Pancasila, lho! Kita akan
jadi lebih kreatif, saling bantu, dan menghargai perbedaan warna dan bentuk.”

6. Asesmen diagnostik awal (aktivasi pengetahuan sebelumnya):

o Guru mengajukan pertanyaan reflektif ringan:

“Siapa yang tahu nama-nama warna? Pernah lihat pola kotak-kotak atau garis-garis di rumah?”

o Bisa juga menggunakan gambar atau benda konkret (flashcard, balok warna) untuk mengukur
sejauh mana pemahaman awal siswa.

Fase 1: Menyampaikan tujuan dan memotivasi siswa

▪ Guru memotivasi peserta didik untuk semangat mengikuti pembelajaran dengan
melakukan ice breaking
▪ Guru menyampaikan tujuan pembelajaran dan memberikan gambaran terkait manfaat
pembelajaran dalam kehidupan sehari-hari.

KEGIATAN INTI
PERTEMUAN KE-1
Fase 2: Menyajikan/ menyampaikan informasi
▪ Guru menampilkan video pembelajaran tentang materi iniMengamati)
▪ Guru melakukan tanya jawab bersama peserta didik (Menanya)
▪ Guru memberikan umpan balik dan penguatan terhadap jawaban yang peserta didik
berikan.
Fase 3: Mengorganisasikan siswa dalam kelompok-kelompok belajar
▪ Guru membentuk peserta didik menjadi 7 kelompok yang terdiri dari 4 peserta didik secara
heterogen.
▪ Guru membagikan LKPD dan menjelaskan tugas yang akan dikerjakan.
Fase 4: Membimbing kelompok bekerja dan belajar
▪ Peserta didik berdiskusi untuk mengerjakan tugas yang telah diberikan oleh guru pada
LKPD (Mengeksplorasi dan Mengasosiasi)
▪ Guru membimbing peserta didik saat berdiskusi kelompok
▪ Guru mengarahkan peserta didik untuk berdiskusi dan membagi tugas dalam diskusi
kelompok
Fase 5: Evaluasi
▪ Peserta didik bersama kelompok mempresentasikan hasil diskusi di depan kelas secara
bergantian (Mengomunikasikan)
▪ Guru membagikan lembar evaluasi kepada peserta didik
▪ Peserta didik mengerjakan soal evaluasi untuk penilaian secara mandiri
Fase 6: Memberi Penghargaan
▪ Guru memberikan apresiasi kepada setiap kelompok yang bersemangat dan cepat selesai
dengan memberikan bintang

PERTEMUAN KE-2
Fase 2: Menyajikan/ menyampaikan informasi
▪ Guru menampilkan video pembelajaran tentang menulis materi ini (Mengamati)
▪ Guru melakukan tanya jawab bersama peserta didik (Menanya)
▪ Guru memberikan umpan balik dan penguatan terhadap jawaban yang peserta didik
berikan.
Fase 3: Mengorganisasikan siswa dalam kelompok-kelompok belajar
▪ Guru membentuk peserta didik menjadi 7 kelompok yang terdiri dari 4 peserta didik secara
heterogen.
▪ Guru membagikan LKPD dan menjelaskan tugas yang akan dikerjakan.
Fase 4: Membimbing kelompok bekerja dan belajar
▪ Peserta didik berdiskusi untuk mengerjakan tugas yang telah diberikan oleh guru pada
LKPD (Mengeksplorasi dan Mengasosiasi)
▪ Guru membimbing peserta didik saat berdiskusi kelompok
▪ Guru mengarahkan peserta didik untuk berdiskusi dan membagi tugas dalam diskusi
kelompok
Fase 5: Evaluasi
▪ Peserta didik bersama kelompok mempresentasikan hasil diskusi di depan kelas secara
bergantian (Mengomunikasikan)
▪ Guru membagikan lembar evaluasi kepada peserta didik
▪ Peserta didik mengerjakan soal evaluasi untuk penilaian secara mandiri
Fase 6: Memberi Penghargaan
▪ Guru memberikan apresiasi kepada setiap kelompok yang bersemangat dan cepat selesai
dengan memberikan bintang

PERTEMUAN KE-3
Fase 2: Menyajikan/ menyampaikan informasi
▪ Guru menampilkan video pembelajaran tentang memahami materi ini (Mengamati)
▪ Guru melakukan tanya jawab bersama peserta didik (Menanya)
▪ Guru memberikan umpan balik dan penguatan terhadap jawaban yang peserta didik
berikan.
Fase 3: Mengorganisasikan siswa dalam kelompok-kelompok belajar
▪ Guru membentuk peserta didik menjadi 7 kelompok yang terdiri dari 4 peserta didik secara
heterogen.
▪ Guru membagikan LKPD dan menjelaskan tugas yang akan dikerjakan.
Fase 4: Membimbing kelompok bekerja dan belajar
▪ Peserta didik berdiskusi untuk mengerjakan tugas yang telah diberikan oleh guru pada
LKPD (Mengeksplorasi dan Mengasosiasi)
▪ Guru membimbing peserta didik saat berdiskusi kelompok
▪ Guru mengarahkan peserta didik untuk berdiskusi dan membagi tugas dalam diskusi
kelompok
Fase 5: Evaluasi
▪ Peserta didik bersama kelompok mempresentasikan hasil diskusi di depan kelas secara
bergantian (Mengomunikasikan)
▪ Guru membagikan lembar evaluasi kepada peserta didik
▪ Peserta didik mengerjakan soal evaluasi untuk penilaian secara mandiri
Fase 6: Memberi Penghargaan
▪ Guru memberikan apresiasi kepada setiap kelompok yang bersemangat dan cepat selesai
dengan memberikan bintang

PERTEMUAN KE-4
Fase 2: Menyajikan/ menyampaikan informasi
▪ Guru menampilkan video pembelajaran tentang memahami materi ini (Mengamati)
▪ Guru melakukan tanya jawab bersama peserta didik (Menanya)
▪ Guru memberikan umpan balik dan penguatan terhadap jawaban yang peserta didik
berikan.
Fase 3: Mengorganisasikan siswa dalam kelompok-kelompok belajar
▪ Guru membentuk peserta didik menjadi 7 kelompok yang terdiri dari 4 peserta didik secara
heterogen.
▪ Guru membagikan LKPD dan menjelaskan tugas yang akan dikerjakan.
Fase 4: Membimbing kelompok bekerja dan belajar
▪ Peserta didik berdiskusi untuk mengerjakan tugas yang telah diberikan oleh guru pada
LKPD (Mengeksplorasi dan Mengasosiasi)
▪ Guru membimbing peserta didik saat berdiskusi kelompok
▪ Guru mengarahkan peserta didik untuk berdiskusi dan membagi tugas dalam diskusi
kelompok
Fase 5: Evaluasi
▪ Peserta didik bersama kelompok mempresentasikan hasil diskusi di depan kelas secara
bergantian (Mengomunikasikan)
▪ Guru membagikan lembar evaluasi kepada peserta didik
▪ Peserta didik mengerjakan soal evaluasi untuk penilaian secara mandiri
Fase 6: Memberi Penghargaan
▪ Guru memberikan apresiasi kepada setiap kelompok yang bersemangat dan cepat selesai
dengan memberikan bintang

PENUTUP
▪ Guru membimbing peserta didik menyimpulkan pembelajaran yang telah dilakukan
▪ Melakukan refleksi dan tanya jawab untuk mengevaluasi kegiatan pembelajaran yang telah
dilaksanakan
▪ Guru mengakhiri kegiatan belajar dengan memberikan pesan dan motivasi tetap semangat
belajar dan diakhiri dengan berdoa.
E. PEMBELAJARAN DIFERENSIASI
▪ Untuk siswa yang sudah memahami materi ini sesuai dengan tujuan pembelajaran dan
mengeksplorasi topik ini lebih jauh, disarankan untuk membaca materi menganalisis bab
ini dari berbagai referensi yang relevan.
▪ Guru dapat menggunakan alternatif metode dan media pembelajaran sesuai dengan kondisi
masing-masing agar pelaksanaan pembelajaran menjadi lebih menyenangkan (joyfull
learning) sehingga tujuan pembelajaran bisa tercapai.
▪ Untuk siswa yang kesulitan belajar topik ini, disarankan untuk belajar kembali pada
pembelajaran di dalam dan atau di luar kelas sesuai kesepataan antara guru dengan siswa.
Siswa juga disarankan untuk belajar kepada teman sebaya.

F. ASESMEN / PENILAIAN
1. Asesmen Diagnostik (Sebelum Pembelajaran)
Untuk mengetahui kesiapan siswa dalam memasuki pembelajaran, dengan pertanyaan:
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah kalian mengetahui macam-macam warna?
2 Apakah kalian tahu nama-nama warna?
3 Apakah kalian sudah siap melaksanakan pembelajaran
dengan berkelompok?

2. Asesmen Formatif (Selama Proses Pembelajaran)

Asesmen formatif dilakukan oleh guru selama proses pembelajaran berlangsung,
khususnya saat siswa melakukan kegiatan diskusi, presentasi dan refleksi tertulis.
1) Teknik Asesmen : Observasi, Unjuk Kerja
2) Bentuk Instrumen : Pedoman/lembar observasi

3. Asesmen Sumatif
a. Asesmen Pengetahuan
Teknik Asesmen:
• Tes : Tertulis
• Non Tes : Observasi
Bentuk Instrumen:
• Asesmen tidak tertulis : Daftar pertanyaan
• Asesmen tertulis : Jawaban singkat
b. Asesmen Keterampilan
• Teknik Asesmen : Kinerja
• Bentuk Instrumen : Lembar Kinerja

Asesmen formatif dilakukan oleh guru selama proses pembelajaran berlangsung,

khususnya saat siswa melakukan kegiatan diskusi, presentasi dan refleksi tertulis.
G. PENGAYAAN DAN REMEDIAL
Pengayaan
▪ Pengayaan diberikan kepada peserta didik yang telah mencapai kompetensi dan tujuan
pembelajaran.
▪ Program pengayaan dilakukan di luar jam belajar efektif.

Remedial
▪ Remedial diberikan kepada peserta didik yang belum mencapai kompetensi dan tujuan
pembelajaran
▪ Guru melakukan pembahasan ulang terhadap materi yang telah diberikan dengan
cara/metode yang berbeda untuk memberikan pengalaman belajar yang lebih memudahkan
peserta didik dalam memaknai dan menguasai materi ajar misalnya lewat diskusi dan
permainan.
▪ Program remedial dilakukan di luar jam belajar efektif.

H. REFLEKSI GURU DAN PESERTA DIDIK

Refleksi Guru:
Pertanyaan kunci yang membantu guru untuk merefleksikan kegiatan pengajaran di kelas,
misalnya:
▪ Apakah didalam kegiatan pembukaan siswa sudah dapat diarahkan dan siap untuk
mengikuti pelajaran dengan baik?
▪ Apakah dalam memberikan penjelasan teknis atau intruksi yang disampaikan dapat
dipahami oleh siswa?
▪ Bagaimana respon siswa terhadap sarana dan prasarana (media pembelajaran) serta
alat dan bahan yang digunakan dalam pembelajaran mempermudah dalam memahami
materi pada bab ini?
▪ Bagaimana tanggapan siswa terhadap materi atau bahan ajar yang disampaikan sesuai
dengan yang diharapkan?
▪ Bagaimana tanggapan siswa terhadap pengelolaan kelas dalam pembelajaran?
▪ Bagaimana tanggapan siswa terhadap latihan dan penilaian yang telah dilakukan?
▪ Apakah dalam kegiatan pembelajaran telah sesuai dengan alokasi waktu yang
direncanakan?
▪ Apakah dalam berjalannya proses pembelajaran sesuai dengan yang diharapkan?
▪ Apakah 100% siswa telah mencapai penguasaan sesuai tujuan pembelajaran yang
ingin dicapai?
▪ Apakah arahan dan penguatan materi yang telah dipelajari dapat dipahami oleh siswa.

Refleksi Peserta Didik:

No Pertanyaan Refleksi Jawaban Refleksi
1 Pada bagian mana dari materi bab ini yang
dirasa kurang dipahami?
2 Apa yang akan kamu lakukan untuk
memperbaiki hasil belajar pada materi ini?
3 Kepada siapa kamu meminta bantuan untuk
lebih memahami materi ini?
4 Berapa nilai yang akan kamu berikan terhadap
usaha yang kamu lakukan untuk memperbaiki
hasil belajarmu? (jika nilai yang diberikan
dalam pemberian bintang 1- bintang 5)
 L
LAAM
MPPIIR
RAAN
N-- L
LAAM
MPPIIR
RAAN
N

LAMPIRAN 1
LEMBAR KERJA PESERTA DIDIK (LKPD)
LAMPIRAN 2
BAHAN AJAR

TEKS BAHAN AJAR :

[Link] -untuk-sd-mi-kelas-iv

LAMPIRAN 4
GLOSARIUM

• Abstrak: Seni rupa yang tidak menggambarkan objek nyata secara realistis, tetapi lebih
kepada pengungkapan ide, gagasan, atau perasaan.
• Akrilik: Cat air yang dicampur dengan bahan kimia untuk membuatnya cepat kering dan
tahan air.
• Arsitektur: Seni merancang dan membangun bangunan.
• Asetis: Bahan kimia yang digunakan untuk melarutkan cat akrilik.
B

• Bas-relief: Teknik pahatan yang menonjolkan gambar dari permukaan datar, tetapi tidak
sedalam relief.
• Batik: Kain yang dibuat dengan cara memberi motif menggunakan lilin dan pewarna.
• Biomorfik: Bentuk seni yang meniru bentuk-bentuk alami yang ada di alam, seperti
tumbuhan dan hewan.

• Citra: Gambaran atau representasi visual dari suatu objek, orang, atau peristiwa.
• Collage: Teknik seni rupa yang menggabungkan berbagai macam bahan, seperti kertas,
kain, dan foto, untuk menciptakan karya baru.
• Coreografi: Seni menyusun gerakan tari.

• Dekoratif: Seni rupa yang bertujuan untuk memperindah suatu objek atau ruangan.
• Dimensi: Ukuran ruang yang memiliki panjang, lebar, dan tinggi.
• Dinamis: Seni rupa yang memberikan kesan gerakan atau pergerakan.

• Ekspresif: Seni rupa yang mengungkapkan perasaan atau emosi penciptanya.

• Estetika: Ilmu tentang keindahan.

• Figuratif: Seni rupa yang menggambarkan objek nyata secara realistis.

• Fungsi: Kegunaan atau manfaat suatu benda.
• Fresko: Teknik melukis pada dinding yang masih basah dengan cat air.

• Genre: Jenis atau kategori seni rupa, seperti lukisan potret, lukisan pemandangan, atau
patung hewan.
• Grafis: Seni rupa yang menggunakan teknik gambar atau cetak untuk menghasilkan karya
seni.

• Harmonis: Seni rupa yang memiliki keseimbangan dan kesatuan antar elemennya.

• Instalasi: Seni rupa yang melibatkan penataan objek-objek dalam ruang untuk
menciptakan pengalaman bagi para pengunjung.
• Inspirasi: Sumber ide atau gagasan untuk menciptakan karya seni.

J
 • Jalinan: Teknik menganyam atau merajut bahan-bahan seperti rotan, bambu, atau benang
untuk menghasilkan karya seni.

• Kaligrafi: Seni menulis huruf dengan indah dan artistik.

• Keramik: Seni membuat benda-benda dari tanah liat yang dibakar.
• Kolase: Teknik seni rupa yang menggabungkan berbagai macam bahan, seperti kertas,
kain, dan foto, untuk menciptakan karya baru.

• Lansekap: Lukisan atau gambar yang menggambarkan pemandangan alam.

• Lego: Mainan bongkar pasang yang terbuat dari plastik.
• Linoleum: Bahan yang terbuat dari minyak biji rami dan serat alam, yang digunakan
untuk membuat lantai atau ukiran.

• Media: Bahan atau alat yang digunakan untuk menciptakan karya seni.
• Minimalis: Gaya seni yang menggunakan elemen-elemen yang sederhana dan terbatas.
• Mosaik: Seni menyusun potongan-potongan kecil bahan, seperti batu, kaca, atau keramik,
untuk menciptakan gambar atau pola.

• Naturalis: Seni rupa yang menggambarkan objek nyata secara realistis dan detail.
• Non-representatif: Seni rupa yang tidak menggambarkan objek nyata secara realistis,
tetapi lebih kepada pengungkapan ide, gagasan, atau perasaan.

• Objek: Benda yang dapat dilihat dan disentuh.

• Ornamen: Hiasan yang ditambahkan pada suatu benda untuk mempercantiknya.

• Patung: Karya seni tiga dimensi yang terbuat dari bahan-bahan seperti batu, kayu, logam,
atau tanah liat.
• Perspektif: Teknik menggambar atau melukis yang memberikan kesan ruang dan
kedalaman.
• Pola: Pengulangan elemen-elemen visual yang menciptakan keteraturan dan keindahan.

• Realism: Gaya seni yang menggambarkan objek nyata secara realistis dan detail.
• Relief: Teknik pahatan yang menonjolkan gambar dari permukaan datar.
• Repetisi: Pengulangan elemen-elemen visual untuk menciptakan efek ritme dan irama.

S
 • Sketsa: Gambar kasar yang dibuat untuk menangkap ide atau gagasan awal.
• Stilisasi: Seni rupa yang menyederhanakan bentuk-bentuk objek nyata untuk menciptakan
efek

LAMPIRAN 3
DAFTAR PUSTAKA
Wiranto dan Wahyono. 2022. Seni Rupa Sekolah Dasar Kelas VI. Jakarta: Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi

Mengetahui, ......................, ..............., 20 .....

Kepala Madrasah Guru Mata Pelajaran

( ........................................... ) ( ........................................... )