Scribd
Unggah
3 tayangan5 halaman

Resume Rujukan Pasien Puskesmas Kademangan

Dokumen ini adalah resume klinis pasien rujukan dari Puskesmas Kademangan, mencakup identitas pasien, keluhan utama, pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan yang telah dilakukan, terapi yang diberikan, dan alasan rujuk. Selain itu, terdapat juga monitoring pasien rujukan dan formulir penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan. Dokumen ditandatangani oleh penanggung jawab UKP, dr. Silvia Nurlia Dewi.

Diunggah oleh

Andre Jackspyser Anxgautakalndseitand
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan5 halaman

Resume Rujukan Pasien Puskesmas Kademangan

Dokumen ini adalah resume klinis pasien rujukan dari Puskesmas Kademangan, mencakup identitas pasien, keluhan utama, pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan yang telah dilakukan, terapi yang diberikan, dan alasan rujuk. Selain itu, terdapat juga monitoring pasien rujukan dan formulir penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan. Dokumen ditandatangani oleh penanggung jawab UKP, dr. Silvia Nurlia Dewi.

Diunggah oleh

Andre Jackspyser Anxgautakalndseitand
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PERMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
JL. Trisula No. 78 Kademangan, Telp. (0342) 501613
e-mail: [Link]@[Link]

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN


PUSKESMAS KADEMANGAN

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien :
……………………………………………………………………………
Umur :
……………………………………………………………………………
Jenis kelamin :
……………………………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………………………
[Link]/UMUM :
……………………………………………………………………………
Keluhan utama :
……………………………………………………………………………
Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum :
……………………………………………………………………………
 GCS :
……………………………………………………………………………
Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :
……………………………………………………………………………
 Nadi :
……………………………………………………………………………
 Pernafasan :
……………………………………………………………………………
 Suhu :
……………………………………………………………………………
Kelainan bermasalah :
……………………………………………………………………………
Diagnosa :
……………………………………………………………………………
Tindakan yang telah dilakukan
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………………………………………………….
Terapi yang telah diberikan:
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………………………………………………….
Alasan rujuk
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………………………………………………….

Blitar, ………………………….
Mengetahui
Penanggungjawab UKP

dr. Silvia Nurlia Dewi


NIP. 19890217 201903 2 002
PERMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
JL. Trisula No. 78 Kademangan, Telp. (0342) 501613
e-mail: [Link]@[Link]
MONITORING PASIEN RUJUKAN

Nama pasien : ……………………………………………………………………………………


Alamat : ……………………………………………………………………………………

Tanggal/ Diagnosa Kondisi Pasien TTV Keterangan


Jam

Blitar, ………………………….
Mengetahui
Penanggungjawab UKP

dr. Silvia Nurlia Dewi


NIP. 19890217 201903 2 002
PERMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
JL. Trisula No. 78 Kademangan, Telp. (0342) 501613
e-mail: [Link]@[Link]
FORM PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN
(INFORMED CHOICE)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur/Jenis kelamin : …………… th / Laki-laki/Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan setuju terhadap


Nama : ……………………………………………………………………………………
[Link] : ……………………………………………………………………………………
Umur/Jenis kelamin : ……………… th / Laki-laki/Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………

Dirujuk ke Rumah Sakit :


RSUD Mardi Waluyo RSU Syuhada’
RSUD Ngudi Waluyo RSU Aulia
RSUD Srengat RSU Aminah
RS Medika Utama RSI Aminah

Dokter yang merawat :

dr. Silvia Nurlia Dewi dr. Rurin Widyarini

Saksi:

1. Dokter/Bidan/Perawat Blitar, …………………………


Yang membuat pernyataan

(____________________) (____________________)

2 …………………………

(____________________)
PERMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
JL. Trisula No. 78 Kademangan, Telp. (0342) 501613
e-mail: [Link]@[Link]
BUKTI EDUKASI RUJUKAN

Nama pasien :

……………………………………………………………………………………………..

No. Rekam medis :

……………………………………………………………………………………………..

Tempat tanggal lahir :

……………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat :

……………………………………………………………………………………………..

Diagnosa :

……………………………………………………………………………………………..

Tindakan :

……………………………………………………………………………………………..

Alasan di rujuk :

……………………………………………………………………………………………..

Faskes tujuan :

……………………………………………………………………………………………..

Peserta/Keluarga
Blitar, ………………………….
Petugas

(______________________) (______________________)

Mengetahui
Penanggungjawab UKP

dr. Silvia Nurlia Dewi

Anda mungkin juga menyukai