DIAGNOSA (SDKI) TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

Bersihan jalan napas Manajemen jalan nafas

Setelah dilakukan
tidak efektif intervensi keperawatan Observasi
selama 1 x 24 jam, maka  Monitor pola napas (frekuensi,
Definisi bersihan jalan nafas kedalaman, usaha napas)
ketidakmampuan meningkat, dengan  Monitor bunyi napas tambahan
(misalnya: gurgling, mengi,
membersihkan sekret kriteria hasil:
wheezing, ronchi kering)
atau obstruksi jalan
1. Batuk efektif meningkat  Monitor sputum (jumlah, warna,
nafas untuk 2. Produksi sputum aroma)
mempertahankan menurun
jalan nafas tetap 3. Mengi menurun Terapeutik
paten. 4. Wheezing menurun  Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
Berhubungan denga : lift (jaw thrust jika curiga trauma
o Spasme jalan napas fraktur servikal)
o Hipersekresi jalan  Posisikan semi-fowler atau fowler
napas  Berikan minum hangat
o Disfungsi
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
neuromuskuler  Lakukan penghisapan
o Benda asing dalam
lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
jalan napas
penghisapan endotrakeal
o Adanya jalan napas
 Keluarkan sumbatan benda padat
buatan
dengan forsep McGill
o Sekresi yang tertahan
 Berikan oksigen, jika perlu
o Hiperplasia dinding
jalan napas
o Proses infeksi
Edukasi
o Respon alergi  Anjurkan asupan cairan 2000
o Efek agen ml/hari, jika tidak ada
farmakologis (mis. kontraindikasi
Anestesi)  Ajarkan Teknik batuk efektif
o Merokok (aktif dan
pasif) Kolaborasi
o Terpajan polutan Kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspektoran
Tanda dan gejala :
o Batuk tidak efektif
, mukolitik, jika perlu
o Tidak mampu batuk
o Sputum berlebih
o Mengi, wheezing,
dan/atau ronchi
kering
o Mekonium di jalan
 napas (pada
neonatus)

Pola Napas tidak Setelah dilakukan 1. Manajemen jalan napas

efektif intervensi selama 3 x 24 a. Monitor pola napas (frekuensi,
jam, maka pola napas kedalaman, usaha napas) (O,
Defenisi (L.01004) meningkat, poin 1)
Inspirasi dan/atau dengan kriteria hasil : b. Monitor bunyi napas tambahan
ekspirasi yang 1. Ventilasi semenit (mis: gurgling, mengi,
memberikan ventilasi meningkat wheezing, ronkhi kering) (O,
adekuat 2. Tekanan ekspirasi poin 2)
meningkat c. Posisikan semi fowler atau
B.D: 3. Tekanan inspirasi fowler (T, poin 2)
1. Hambatan upaya meningkat d. Berikan oksigen, jika perlu (T,
napas (missal:nyeri 4. Dyspnea menurun poin 9)
saat bernapas, 5. Penggunaan otot e. Kolaborasi pemberian
kelemahan otot bantu napas menurun bronkodilator, ekspetoran,
pernapasa) 6. Pernapasan cuping mukolitik, jika perlu (K, poin 1)
2. Deformitas tulang hidung menurun
dada 7. Pernapasan pursed- 2. Pemantauan respirasi
3. Deformitas dinding lip menurun a. Monitor pola napas (bradipnea,
dada 8. Frekuensi napas takipnea, hiperventilasi,
4. Gangguan neurologis membaik kussmaul, cheyne-stokes, biot,
(misal: 9. Kedalaman napas ataksik) (O, poin 2)
Elektroensefalogram/ membaik b. Monitor saturasi oksigen (O,
EEG positif, cedera 10. Ekskuri dada poin 8)
kepala, gangguan membaik c. Monitor hasil x-ray thorak (O,
kejang) poin 10)
5. Obesitas d. Atur interval pemantauan
6. Kecemasan respirasi sesuai kondisi pasien
7. Efek agen (T, poin 1)
farmakologis e. Jelaskan tujuan dan prosedur
8. Posisi tubuh yang pemantauan (E, poin 1)
menghambat
ekspansi paru 3. Manajemen jalan napas buatan
a. Monitor posisi selang
Gejala dan Tanda endotrakeal (ETT) terumtama
Mayor setlah mengubah posisi (O,
Subjektif poin 1)
1. Dipsnea b. Monitor tekanan balon ETT
Objektif setiap 4-8 jam (O, poin 2)
1. Penggunaan otot c. Berikan pre-oksigenasi 100%
bantu pernapasan selama 30 detik (3-6 kali
2. Fase ekspirasi ventilasi) sebelum dan setelah
memanjang penghisapan (T, poin 4)
3. Pola napas
abnormal (missal: 4. Manajemen energi
takipnea, a. Anjurkan tirah baring (T, poin 1)
bradipnea, b. Anjurkan melakukan aktivitas
hiperventilasi, secara bertahap (T, poin 2)
kussmaul, cheyne-
stokes)

Gejala dan Tanda

Minor
Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan
pursed-lip
2. Pernapasan cuping
hidung
3. Ventilasi semenit
 menurun
4. Diameter thorak
anterior posterior
meningkat
5. Kapasitas vital
menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inpirasi
menurun
8. Ekskursi dada
berubah
Gangguan Rasa Setelah dilakukan 1. Terapi relaksasi
Nyaman intervensi selama 3x24 a. Monitor respon terhadap terapi
jam, maka status relaksasi (O, poin 5)
Defenisi kenyamanan (L.08064) b. Ciptakan lingkungan tenang
Perasaan kurang meningkat, dengan dan tanpa gangguan dengan
senang, lega, dan kriteria hasil: pencahayaan dan suhu ruang
sempurna dalam 1. Rileks meningkat nyaman jika menungkinkan (T,
dimensi fisik, 2. Keluhan tidak nyaman poin 1)
psikospiritual, menurun c. Gunakan pakaian longgar (T,
lingkungan dan social 3. Gelisah menurun poin 3)
d. Gunakan nada suara lembut
B.D: dengan irama lambat dan
1. Gejala penyakit berirama (T, poin 4)
2. Kurang e. Gunakan relaksasi sebagai
pengendalian strategi penunjang dengan
situasional atau analgetik atau tindakan medis
lingkungan lain jika sesuai (T, poin 5)
3. Efek samping terapi f. Anjurkan mengambil posisi
(mis: medikasi, nyaman (E, poin 3)
 radiasi, kemoterapi) g. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi (E, poin 4)
Gejala Dan Tanda h. Anjurkan sering mengulangi
Mayor atau melatih tehnik yang dipilih
Sujektif (E, poin 5)
1. Mengeluh tidak i. Demonstrasikan dan latih
nyaman teknik relaksasi (mis: napas
Objektif dalam, pergangan atau
1. Gelisah imajinasi terbimbing) (E, poin 6)

Gejala Dan Tanda 2. Perawatan kenyamanan

Minor a. Kolaborasi pemberian
Subjektif analgesic, antipuritus,
1. Mengeluh sulit tidur antihistamin, jika perlu (K, poin
2. Tidak mampu rileks 1)
3. Mengeluh
kedinginan atau
kepanasan
4. Merasa gatal
Objektif
1. Menunjukkan gejala
distress
2. Postur tubuh
berubah
Diare Setelah dilakukan 1. Manajemen diare
intervensi selama 3x24 a. Identifikasi penyebab diare
Defenisi jam, maka eliminasi fekal (mis: inflamasi gastrointestinal,
Pengeluaran feses (L.04033) membaik, iritasi gastro intestinal,
yang sering, lunak dan dengan kriteri hasil: pemberian botol susu,
tidak berbentuk 1. Kontrol pengeluaran malabsorbsi) (O, poin 1)
feses meningkat b. Monitor warna, volume,
B.D: 2. Nyeri abdomen frekuensi, dan konsistensi tinja
1. Inflamasi menurun (O, poin 4)
gastrointestinal 3. Kram abdomen c. Monitor tanda dan gejala
2. Iritasi menurun hipovolemia (mis: takikardia,
gastrointestinal 4. Konsistensi feses nadi teraba lemah, tekanan
3. Malabsorbsi membaik darah turun, turgor kulit turun,
4. Kecemasan 5. Frekuensi BAB mukosa mulut kering, CRT
5. Program membaik melambat, BB menurun) (O,
pengobatan (agen 6. Peristaltic usus poin 5)
tiroid, nalgesic, membaik d. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
pelunak feses, didaerah perianal (O, poin 6)
ferosulfat, antasida, e. Monitor jumlah pengeluaran
antibiotic) diare (O, poin 7)
f. Berikan asupan cairan oral
Gejala dan Tanda (mis: larutan garam gula, oralit,
Mayor pedialyte, renalyte) (T, poin 1)
Subjektif g. Berikan cairan intravena (mis:
- ringer asetat, ringer laktat), jika
Objektif perlu (T, poin 3)
1. Defekasi lebih dari h. Ambil sampel feses untuk
3 kali dalam 24 jam kultur, jika perlu (T, poin 5)
2. Feses lembek atau i. Anjurkan makan porsi kecil dan
cair sering secara bertahap (E, poin
1)
Gejala dan Tanda j. Anjurkan melanjutkan
Minor pemberian ASI (E, poin 3)
Subjektif k. Kolaborasi pemberian obat
1. Urgensi antimotilitas (mis: loperamide,
2. Nyeri/kram difenoksilat) (K, poin 1)
abdomen
Objektif 2. Pemantauan cairan
1. Frekuensi peristaltic a. Monitor intake dan output
meningkat cairan (O, poin 10)
2. Bising usus b. Jelaskan tujuan dan prosedur
hiperaktif pemantauan (E, poin 1)
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Dukungan ambulasi
fisik intervensi selama 3x24 a. Indentifikasi adanya nyeri atau
jam, maka mobilitas fisik keluhan fisik lainnya (O, poin 1)
Defenisi meningkat, dengan b. Identifikasi toleransi fisik
Keteratasan dalam kriteria hasil: melakukan ambulasi (O, poin 2)
gerakan fisik dari satu 1. Pergerakan c. Fasilitasi aktivitas ambulasi
atau lebih ekstremitas ekstremitas meningkat dengan alat bantu (mis.
secara mandiri 2. Kekuatan otot Tongkat, kruk) (T, poin 1)
meningkat d. Libatkan keluarga untuk
B.D: 3. Rentag gerak (ROM) membantu pasien dalam
1. Kerusakan meningkat meningkatkan ambulasi (T,
integritas struktur 4. Nyeri menurun poin 3)
tulang. 5. Kaku sendi menurun e. Anjurkan melakukan ambulasi
2. Perubahan 6. Gerakan tidak dini (E, poin 2)
metabolism terkoordinasi menurun f. Ajarkan ambulasi sederhana
3. Ketidakbugaran 7. Gerakan terbatas yang harus dilakukan (mis,
fisik menurun berjalan dari tempat tidur ke
4. Penurunan massa 8. Kelemahan fisik kursi roda, berjalan dari tempat
otot menurun tidur ke kamar mandi, berjalan
5. Penurunan sesuai toleransi (E, poin 3)
kekuatan otot
6. Keterlambatan 2. Dukungan mobilisasi
perkembangan a. Monitor kondisi umum selama
7. Kekakuan sendi melakukan mobilisasi (O, poin
8. Malnutrisi 4)
9. Gangguan b. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
muskuloskletal dengan alat bantu (mis, pagar
10. Gangguan tempat tidur) (T, poin 1)
neuromuscular c. Fasilitasi dalam melakukan
11. Efek agen pergerakan, jika perlu (T, poin
farmakologis 2)
12. Program d. Jelaskan tujuan dan prosedur
pembatasan gerak mobilisasi (E. poin1)
13. Nyeri e. Anjurkan mobilisasi sederhana
14. Gangguan kognitif yang haru dilakukan (mis,
15. Gangguan sensori duduk di tempat tidur, duduk di
persepsi sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi) (E, poin
Tanda dan Gejala 3)
Mayor
Subjektif 3. Teknik latihan penguatan otot
1. Mengeluh sulit a. Identifikasi resiko latihan (O,
menggerakkan poin 1)
ekstremitas b. Identifikasi tingkat kebugaran
Objektif otot dengan menggunakan
1. Kekuatan otot latihan atau laboratorium tes
menurun (mis, angkat maksimum,
2. Rentang gerak jumlah daftar per unit waktu)
(ROM) menurun (O, poin 2)
c. Identifikasi jenis dan durasi
Tanda dan Gejalan aktivitas pemanasan/
Mayor pendinginan (O, poin 3)
Subjektif d. Lakukan latihan sesuai
1. Nyeri saat bergerak program yang ditentukan (T,
2. Enggan melakukan poin 1)
pergerakan e. Jelaskan fungsi otot, fisiologi
3. Merasa cemas saat olahraga, dan konsekuensi
bergerak tidak digunakannya otot (E,
Objektif poin 1)
1. Sensi kaku f. Kolaborasi dengan tim
2. Gerak tidak kesehatan lain (mis, terapis
terkoordinasi aktivitas, ahli fisiologi olahraga,
3. Gerak terbatas terapi fisik) dalam
4. Fisik lemah perencanaan, pengajaran, dan
memonitor program latihan otot
(K, poin 2)
Konstipasi Setelah dilakukan 1. Manajemen eliminasi fekal
intervensi selama 3x24 a. Identifikasi masalah usus (O,
Defenisi jam, maka eliminasi fekal poin 1)
Penurunan defekasi (L.04033) membaik, b. Monitor buang air besar (mis,
normal yang disertai dengan kriteria hasil: warna, frekuensi, konsistensi,
pengeluaran feses sulit 1. Keluhan defekasi volume). (O, poin 3)
dan tidak tuntas serta lama dan sulit c. Monitor tanda dan geja
feses kering dan menurun konstipasi (O, poin 4)
banyak. 2. Mengejan saat d. Berikan sir hangat setelah
defekasi menurun makan (T, poin 1)
B.D: 3. Distensi abdomen e. Sediakan makanan tinggi serat
Fisiologis menurun (T, poin 3)
1. Penurunan motilitas 4. Teraba masa pada f. Jelaskan jenis makanan yang
gastrointestinal rektal menurun membantu meningkatkan
2. Ketidakadekuatan 5. Konsistensi feses keteraturan peristaltic usus (E,
pertumbuhan gigi membaik poin 1)
3. Ketidakcukupan 6. Frekuensi defekasi g. Anjurkan mencatat warna,
diet membaik frekuensi, konsistensi, volume
4. Ketidakcukupan 7. Peristaltik usus feses (E, poin 2)
asupan serat membaik h. Anjurkan meningkatkan
5. Ketidakcukupan mobilitas fisik, sesuai toleransi
asupan cairan (E, poin 3)
6. Kelemahan otot i. Kolaborasi pemberian obat
 abdomen supositoria, jika perlu (K, poin
Psikologis 1)
1. Konfusi
2. Depresi 2. Manajemen konstipasi
3. Gangguan a. Identifikasi factor risiko
emosional konstipasi (mis, obat-obatan,
Situasional tirah baring, diet rendah serat)
1. Perubahan (O,poin 2)
kebiasaan makan b. Monitor tanda dan gejala
2. Aktivitas harian rupture usus dan/atau
kurang yang peritonitis (O, poin 4)
dianjurkan c. Lakukan masase abdomen, jika
3. Efek agen perlu (T, poin 2)
farmakologis d. Lakukan evakuasi feses secara
4. Kebiasaan manual, jika perlu (T, poin 3)
menahan dorongan e. Berika enema atau irigasi, jika
defekasi perlu (T, poin 4)
f. Anjuran peningkatan asupan
Tanda dan Gejala cairan, jika tidak ada
Mayor kontraindikasi (E, poin 2)
Subjektif g. Kolaborasi penggunaan obat
1. Defekasi kurang pencahar, jika perlu (K, poin 2)
dari 2 kali seminggu
2. Pengeluaran feses
lama dan sulit
Objektif
1. Feses keras
2. Peristaltic usus
menurun

Tanda dan Gejala

Minor
Subjektif
1. Mengejan saat
defekasi
Objektif
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba masa pada
rektal
Hipotermi Setelah dilakukan 1. Manajemen hipotermia
intervensi selama a. Monitor suhu tubuh (O,
Defenisi 3x24 jam, maka poin 1)
Suhu tubuh dibawah rentang termoregulasi b. Identifikasi penyebab
normal membaik, dengan hipotermia (mis, terpapar
kriteria hasil: suhu lingkungan rendah,
B.D: 1. Menggigil kerusakan hipotalamus,
1. Kerusakan hipotalamus menurun penurunan laju
2. Konsumsi alcohol 2. Akrosianosis metabolism, kekurangan
3. Berat badan ekstrem menurun lemak subkutan) (O, poin
4. Kekurangan lemak 3. Konsumsi oksigen 2)
subkutan menurun c. Monitor tanda dan gejala
5. Terpapar suhu lingkungan 4. Bradikardi hipotermia (hipotermia
rendah menurun ringan: takipnea,
6. Malnutrisi 5. Hipoksia menurun disartria, menggigil,
7. Penurunan laju 6. Suhu tubuh hipertensi, diuresis;
metabolisme membaik hipotermia sedang:
8. Trauma 7. Suhu kulit aritmia, hipotensi, apatis,
9. Efek agen farmakologis membaik koagulopati, reflex
8. Kadar glukosa menurun; hipotermia
Tanda dan Gejala Mayor darah membaik berat: oliguria, refleks
Subjektif 9. Pengisian kapiler menghilang, edema paru,
- membaik asam-basa abnormal)
Objektif 10. Ventilasi membaik (O, poin 3)
1. Kulit teraba dingin d. Sediakan lingkungan
2. Menggigil yang hangat (mis, atur
3. Suhu tubuh dibawah nilai suhu ruangan, incubator)
normal (T, poin 1)
e. Ganti pakaian dan/atau
Tanda dan Gejala Minor linen yang basah (T, poin
Subjektif 2)
- f. Lakukan penghangatan
Objektif pasif (mis, selimut,
1. Akrosianosis menutup kepala, pakaian
2. Bradikardi tebal) (T, poin 3)
3. Dasar kuku sianotik g. Lakukan penghangatan
4. Hipoglekemia aktif eksternal (mis,
5. Hipoksia kompres hangat, botol
6. Pengisian kapiler > 3 detik hangat, selimut hangat,
7. Konsumsi oksigen perawatan metode
meningkat kanguru) (T, poin 4)
8. Ventilasi menurun h. Lakukan penghangatan
9. Vasokontriksi perifer aktif internal (mis, infus
10. Kutis memorata (pada cairan hangat, oksigen
neonates) hangat, lavase peritoneal
dengan cairan hangat)
(T, poin 5)
i. Anjurkan makan/minum
hangat (E, poin 1)

2. Terapi paparan panas

a. Monitor suhu alat terapi
(O, poin 2)
b. Monitor suhu kulit selama
terapi (O, poin 3)
c. Monitor respon pasien
selama terapi (O, poin 4)

3. Kompres panas
a. Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres hangat (O, poin
 2)
b. Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
(O, poin 4)
c. Balut alat kompres
dengan kain pelindung,
jika perlu (T, poin 3)
Hipervolemia Setelah dilakukan 1. Manajemen hypervolemia
intervensi selama a. Periksa tanda dan gejala
Defenisi 3x24 jam, hypervolemia (O, poin 1)
Pengingkatan volume cairan keseimbangan cairan b. Identifikasi penyebab
intravascular, intestinal, (L.05020) meningkat, hypervolemia (O, poin2)
dan/atau intraselular. dengan kriteri hasil: c. Monitor intake dan output
1. Keluaran urine (O, poin 4)
B.D: meningkat d. Monitor kecepatan infus
1. Gangguan mekanisme 2. Edema menurun secara ketat (O, poin 7)
regulasi 3. Asites menurun e. Timbang berat badan
2. Kelebihan asupan cairan 4. Tekanan darah setiap hari pada waktu
3. Kelebihan asupan natrium membaik yang sama (T, poin 1)
4. Gangguan aliran balik 5. Denyut nadi radial f. Batasi asupan cairan dan
vena membaik garam (T, poin 2)
5. Efek agen farmakologis 6. Tekanan arteri g. Tinggikan kepala tempat
(mis, kortikosteroid, rata-rata membaik tidur 30-40º (T, poin3)
chlorpropamide, 7. Berat badan h. Ajarkan cara mengukur
tolbutamide, vincristine, membaik dan mencatat asupan
tryptilinescarbamazepine) dan haluaran cairan (E,
poin 3)
Tanda dan Gejala Mayor i. Ajarkan Cara membatasi
Subjektif cairan (E, poin 4)
1. Ortopnea j. Kolaborasi pemberian
2. Dyspnea diuretic (K, poin 1)
3. Paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND) 2. Pemantauan carian
Objektif a. Monitor frekuensi nadi
1. Edema anasarka dan/atau dan kekuatan nadi (O,
edema perifer poin 1)
2. Berat badan meningkat b. Monitor tekanan darah
dalam waktu singkat (O, poin 3)
3. Jugular Venous Pressure c. Monitor waktu pengisian
(JVP) dan/atau Central kapiler (O, poin 5)
Venous Pressure (CVP) d. Monitor jumlah, warna
meningkat dan berat jenis urine (O,
4. Reflex hepatojugular poin 7)
positif

Tanda dan Gejala Minor

Subjektif
-
Objektif
1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara napas
tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Ologuria
6. Intake lebih banyak dari
output (balans cairan
positif)
7. Kongesti paru
Hipovolemia Setelah dilakukan 1. Manajemen hipovolemia
intervensi selama a. Periksa tanda dan gejala
Defenisi 3x24 jam, maka hipovolemia (O, poin 1)
Penurunan volume cairan status cairan b. Monirot intake dan output
intravaskuler, interstitial, (L.3028) membaik, (O, poin 2)
dan/atau intraseluler dengan kriteria hasil: c. Hitung kebutuhan cairan
1. Kekuatan nadi (T, poin 1)
B.D: meningkat d. Berikan posisi modified
1. Kehilangan cairan aktif 2. Turgor kulit Trendelenburg (T, poin 2)
2. Kegagalan mekanisme meningkat e. Berikan asupan cairan
regulasi 3. Pengisian vena oral (T, poin 3)
3. Pengingkatan meningkat f. Anjurkan memperbanyak
permebilitas kapiler 4. Perasaan lemah asupan cairan oral (E,
4. Kekurangan intake cairan menurun poin1)
5. Evaporasi 5. Keluhan haus g. Anjurkan menghindari
menurun posisi mendadak (E, poin
Tanda dan Gejala Mayor 6. Konsentrasi urine 2)
Subjektif menurun h. Kolaborasi pemberian
- 7. Frekuensi nadi cairan IV isitonis (mis,
Objektif membaik NaCl, RL) (K, poin 1)
1. Frekuensi nadi meningkat 8. Tekanan darah i. Kolaborasi pemberian
2. Nadi teraba lemah membaik cairan IV hipotonis (mis,
3. Tekanan darah menurun 9. Tekanan nadi glokosa 2,5%, NaCl
4. Tekanan nadi menyempit membaik 0,4%) (K, poin 2)
5. Turgor kulit menurun 10. Membrane j. Kolaborasi pemberian
6. Membrane mukosa kering mukosa membaik cairan koloid (mis,
7. Volume urin menurun 11. Berat badan albumin, plasmanate) (K,
8. Hematokrit menigkat membaik poin 3)
12. Intake cairan k. Kolaborasi pemberian
Tanda dan Gejala Minor membaik produk darah (K, poin 4)
Subjektif 13. -Status mental
1. Merasa lemah membaik
2. Mengeluh haus
Objektif
1. Pengisian vena menurun
2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urine
meningkat
5. Berat badan turun tiba-
tiba
Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan 1. Pemantauan respirasi
tindakan a. Monitor frekuensi,
Defenisi keperawatan 3x24 irama, kedalaman
Kelebihan atau kekurangan jam, maka dan upaya nafas (O,
oksigenasi dan/atau eliminasi pertukaran gas poin 1)
karbondioksida pada (L.01003) meningkat, b. Monitor pola nafas
membrane alveolus-kapiler. dengan kriteria hasi : seperti bradipnea,
1. Tingkat takipnea,hipervemtila
B.D kesadaran si), (O poin 2)
1. Ketidakseimbangan membaik c. Auskultasi suara
ventilasi-perfusi 2. Dispnae nafas (O, poin 7)
2. Perubahan membrane membaik d. Monitor saturasi
alveolus-kapiler 3. Bunyi oksigen (O, poin 8)
tambahan e. Monitor hasil Xtray
Tanda dan Gejala Mayor membaik thorax (O, poin 9)
Subjektif 4. Gelisah f. Atur interval
1. Dyspnea membaik pemantauan
Objektif 5. Pusing respirasi sesuai
1. PCO₂ meningkat/menurun membaik dengan kondisi
2. PO₂ menurun 6. Sianosis pasien (T, poin 1)
3. Takikardia membaik g. Dokumentasi hasil
4. pH arteri 7. Pola nafas pemantauan (T, poin
meningkat/menurun membaik 2)
5. Bunyi napas tambahan h. Jelaskan dan
prosedur pemantuan
Tanda dan Gejala Minor (E, poin 1)
Subjektif i. Informasikan hasil
1. Pusing pemantuan (E, poin
2. Penglihatan kabur 2. Menejemen jalan nafas
Objektif a. Monitor pola nafas
1. Sianosis (O,poin 1)
2. Diaphoresis b. Monitor bunyi nafas
3. Gelisah tambahan mis:
4. Napas cuping hidung gurgling, mengi,
5. Pola napas abnormal wheezing, ronkhi
(cepat/lambat, kering (O,poin 2)
regular/ireguler, c. Monitor sptumu
dalam/dangkal) (jumlah,
6. Warna kulit abnormal warna,aroma),
(mis, pucat, kebiruan) (O,poin 3)
7. Kesadaran menurun d. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas dengan head
tilt dan chin lift (jaw
trust jika curiga
trauma servikal), (T,
poin 1)
e. Posisikan semi
fowler atau fowler (T,
poin 2)
f. Berikan minum air
hangat (T, poin 3)
g. Berikan oksigen, jika
perlu (T, poin 8)
 h. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi (E,
poin 1)
i. Anjarkan tehnik
batuk efektif (E, poin
2)
j. Kolaborasi
pemberian
bronchodilator,
ekspetoran, mukolitik
jika perlu (K, poin 1)
3. Fisiotherapi dada
a. Identifikasi
indikasi
fisotherapy dada,
mis : hipersekresi
sputum, sputum
kental, dan
tertahan, tirah
baring lama (O,
poin 1)
b. Identifikasi
kontraindikasi
fisiotherapi dada
(O, poin 2)
c. Monitor status
pernafasan (O,
poin 1)
d. Posisikan pasien
 sesuai dengan
area paru yang
mengalami
penumpukan
sputum (T, poin
1)
e. Gunakan bantal
untuk membantu
pengaturan posisi
(T, poin 2)
f. Lakukan
fisotherapy dada
setidaknya dua
jam setelah
makan (T, poin 5)
g. Jelaskan tujuan
dan prosedur
fisiotherapi dada
(E, poin 1)
h. Anjurkan insirasi
perlahan dan
dalam melalui
melalui hidung
selama proses
fisiotherapi (E,
poin 3)
Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan 1. Perawatan jantung akut
tindakan a. Identifikasi
Defenisi keperawatan 3x24 karateristik nyeri
Ketidakadekuatan jantung jam, maka curah dada (meliputi faktor
memopa darah untuk jantung (L.02008) pemicu dan pereda,
memenuhi kebutuhan meningkat, dengan kualitas, lokasi,
metabolism tubuh. ktiteria : radiasi, skala, durasi
1. Lelah dan frekuensi) (O,
B.D menurun poin 1)
1. Perubahan irama jantung 2. Gambaran ekg b. Monitor ekg untuk
2. Perubahan frekuensi aritmia perubahan ST dan T
jantung menurun (O, poin 2)
3. Perubahan kontraktilitas 3. Edema c. Monitor aritmia (O,
4. Perubahan preload menurun poin 3)
5. Perubahan afterload 4. Bradikardi d. Monitor elektrilit yang
menurun dapat meningkatkan
Tanda dan Gejala Mayor 5. Takikardi resiko aritmia mis:
Subjektif menurun kalium, magnesium
1. Perubahan irama jantung 6. Pucat/sianosi serum (O, poin 4)
a. palpitasi menurun e. Monitor saturasi
2. Perubahan kontraktilitas 7. Kekuatan nadi oksigen (O, poin 6)
a. Paroxysmal Nocturnal perifer f. Pertahankan tirah
Dyspnea (PND) membaik baring minimal 12
b. Ortopnea jam (T, poin 1)
c. Batuk g. Pasang akses
3. Perubahan preload intravena (T, poin 2)
a. Lelah h. Betikan terapy
4. Perubahan afterload relaksasi untuk
a. Dyspnea mengurangi ansietas
Objektif dan stress (T, poin 3)
1. Perubahan irama jantung i. Sediakan lingkungan
a. Bradikardia/takikardia yang kondusif untuk
b. Gambaran EKG beristirahat dan
aritmia atau gangguan pemuliahan (T, poin
konduksi 4)
2. Perubahan kontraktilitas j. Berikan dukungan
 a. Terdengar suara emosional dan
jantung S3 dan/atau spiritual (T, poin 6)
S4 k. Anjurkan segera
b. Ejection Fraction (EF) melaporkan nyeri (E,
3. Perubahan preload poin 1)
a. Edema l. Jelaaskan tehnik
b. Distensi vena penurunan
jugularis kecemasan dan
c. Central Vena ketakutan (E, poin 4)
Pressure (CVP) m. Kolaborasi
meningkat/menurun pemberian
d. Hepatomegaly antiplatelet, jika perlu
4. Perubahan afterload (K, poin 1)
a. Tekanan darah n. Kolaborasi
meningkat/menurun pencegahan trobus
b. Nadi perifer teraba dengan
lemah antikoagulan, jika
c. Capillary refill time > 3 perlu (K, poin 6)
detik o. Kolaborasi
d. Oliguria pemberian X-ray
e. Warna kulit pucat dada jika perlu (K,
dan/atau sianosis. poin 7)
2. Manejemen syok
Tanda dan Gejala Minor a. Monitor status
Subjektif kardiopulmonal
1. Perilaku/emosional (frekuensi dan
a. Cemas kekuatan
b. Gelisah nadi,frekunsi nafa),
Objektif (O, poin 1)
1. Perbuahan preload b. Monitor status
a. Murmur jantung oksigenasi (O, poin
 b. Berat badan 2)
bertambah c. Monitor status cairan
c. Pulmonary Artery (masukan dan
Wedge Pressure pengeluaran, turgor
(PAWP) menurun kulit) (O, poin 3)
2. Perubahan afterload d. Monitor tingkat
a. Pulmonary Vascular kesadaran dan
Resistance (PVR) respon pupil (O, poin
meningkat/menurun. 4)
b. Systemic Vascular e. Pertahankan jalan
Resistance (SVR) nafas paten (T, poin
meningkat/menurun. 1)
3. Perubahan kontraktilitas f. Beikan oksigen untuk
a. Cardiac Index (CI) mempertahankan
menurun saturasi oksigen > 94
b. Left Ventricular Stroke % (T, poin 2)
work index (LVSWI) g. Pasang jalur IV (T,
menurun poin 4)
c. Stroke Volume Index h. Pasang kateter urine
(SVI) menurun untuk menilai
4. Perilaku/emosional produksi urine (T,
poin 5)
i. Kolaborasi
pemberian infus
cairan kristoloid 1-2 L
pada dewasa (K,
poin 1)
j. Kolaborasi
pemberian infus
cairan kristoloid
20ml/kgBB pada
 anak (K, poin 2)
k. Kolaborasi
pemberian transfuse
darah, jika perlu (K,
poin 3)
3. Pemantauan cairan
4. Pemantauan tanda vital
5. Pemantauan elektrolit
6. Pemberian obat
7. Terapy oksigen

Perfusi Perifer Tidak Efektif Manajemen sensasi perifer

Setelah dilakukan
intervensi Observasi
Defenisi keperawatan selama  Identifikasi penyebab
1 x 24 jam, maka perubahan sensasi
Penurunan sirkulasi darah perfusi perifer  Identifikasi penggunaan
pada level kapiler yang dapat meningkat, dengan alat pengikat, prosthesis,
kriteria hasil: sepatu, dan pakaian
mengganggu metabolisme
 Periksa perbedaan
1. Pengisian kapiler
tubuh. sensasi tajam atau tumpul
membaik
 Periksa perbedaan
2. Akral membaik
sensasi panas atau dingin
3. Warna kulit pucat
B.D  Periksa kemampuan
menurun
4. Turgor kulit mengidentifikasi lokasi dan
1. Hiperglikemia
membaik tekstur benda
2. Penurunan konsentrasi  Monitor terjadinya
parestesia, jika perlu
hemoglobin
 Monitor perubahan kulit
3. Peningkatan tekanan  Monitor adanya
tromboplebitis dan
darah
tromboemboli vena
4. Kekurangan volume
cairan Terapeutik
5. Penurunan aliran arteri Hindari pemakaian benda-
benda yang berlebihan
dan/atau vena
suhunya (terlalu panas atau
6. Kurang aktivitas fisik dingin)
Tanda dan Gejala Mayor Edukasi
Subjektif  Anjurkan penggunaan
thermometer untuk
-
menguji suhu air
Objektif  Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal saat
1. Pengisian kapiler > 3 detik
memasak
2. Nadi perifer menurun atau  Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit
tidak teraba
rendah
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat Kolaborasi
5. Turgor kulit menurun  Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
Tanda dan Gejala Minor kortikosteroid, jika perlu
Subjektif
1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten)
Objektif
1. Edema
2. Penyembuhan luka
lambat
3. Indeks ankle-brachial
<0,90
4. Bruit femoral

Gangguan Sirkulasi Manajemen defibrilasi

Setelah dilakukan
Spontan intervensi Observasi
keperawatan selama Periksa irama pada monitor
1 x 24 jam, maka setelah RJP 2 menit
Defenisi sirkulasi spontan
Ketidakmampuan untuk meningkat, dengan
kriteria hasil: Terapeutik
mempertahakan sirkulasi
 Lakukan resusitasi jantung
1. Tingkat kesadaran
yang adekuat untuk paru (RJP) hingga mesin
meningkat
menunjang kehidupan. 2. Frekuensi nadi defibrillator siap
membaik  Siapkan dan hidupkan
3. Frekuensi napas mesin defibrillator
B.D membaik  Pasang monitor EKG
 Pastikan irama EKG henti
1. Abnormalitas kelistrikan
jantung (VF atau VT tanpa
jantung nadi)
 Atur jumlah energi dengan
2. Abnoemalitas struktur
metode asynchronized
jantung (360 joule untuk monofasik
dan 120-200 joule untuk
3. Penurunan fungsi
bifasik)
ventrikel  Angkat paddle dari mesin
dan oleskan jeli pada
paddle
Tanda dan Gejala  Tempelkan paddle
sternum (kanan) pada sisi
Subjektif
kanan sternum di bawah
- klavikula dan paddle apeks
(kiri) pada garis
Objektif
midaksilaris setinggi
1. Frekuensi nadi <50 elektroda V6
 Isi energi dengan
kali/menit atau >150
menekan tombol charge
kali/menit pada paddle atau tombol
charge pada mesin
2. Tekanan darah sistolik
defibrillator dan menunggu
<60 mmHg atau >200 hingga energi yang
diinginkan tercapai
mmHg
 Hentikan RJP saat
3. Frekuensi napas defibrillator siap
 Teriak bahwa defibrillator
<6kali/menit atau >33
telah siap (misal: “I’m
kali/menit clear, you’re clear,
everybody’s clear”)
4. Kesadaran menurun atau
 Berikan syok dengan
tidak sadar menekan tombol pada
kedua paddle bersamaan
 Angkat paddle dan
langsung lanjutkan RJP
tanpa menunggu hasil
irama yang muncul pada
monitor setelah pemberian
defibrilasi
 Lanjutkan RJP sampai 2
menit
Nyeri akut Manajemen nyeri
Setelah dilakukan
Definisi intervensi Observasi
pengalaman sensorik atau keperawatan selama  Identifikasi lokasi,
1 x 24 jam, maka karakteristik, durasi,
emosional yang berkaitan tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
dengan kerusakan jaringan menurun, dengan intensitas nyeri
kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
aktual atau fungsional,
 Idenfitikasi respon nyeri non
1. Keluhan nyeri
dengan onset mendadak verbal
menurun
 Identifikasi faktor yang
atau lambat dan 2. Meringis menurun
memperberat dan
3. Sikap protektif
berintensitas ringan hingga memperingan nyeri
menurun
 Identifikasi pengetahuan
berat yang berlangsung 4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur dan keyakinan tentang nyeri
kurang dari 3 bulan.  Identifikasi pengaruh
menurun
6. Frekuensi nadi budaya terhadap respon
membaik nyeri
B.D  Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
1. Agen pencedera fisiologis
 Monitor keberhasilan terapi
(mis: inflamasi, iskemia,
komplementer yang sudah
neoplasma)
diberikan
2. Agen pencedera kimiawi
 Monitor efek samping
(mis: terbakar, bahan
penggunaan analgetik
kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik
(mis: abses, amputasi, Terapeutik
terbakar, terpotong,
 Berikan Teknik
mengangkat berat,
nonfarmakologis untuk
prosedur operasi, trauma,
mengurangi nyeri (mis:
Latihan fisik berlebihan).
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
Tanda dan Gejala terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing,
DO :
kompres hangat/dingin,
Mengeluh nyeri terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
DS :
(mis: suhu ruangan,
 tampak meringis pencahayaan, kebisingan)
 Bersikap protektif (mis:  Fasilitasi istirahat dan tidur
waspada, posisi  Pertimbangkan jenis dan
menghindari nyeri) sumber nyeri dalam
 Gelisah pemilihan strategi
 Frekuensi nadi meningkat meredakan nyeri
 Sulit tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Hipertermia Manajemen hipertermia

Setelah dilakukan
Defenisi intervensi Observasi
suhu tubuh meningkat keperawatan selama  Identifikasi penyebab
1 x 24 jam, maka hipertermia (mis:
diatas rentang normal termoregulasi
dehidrasi, terpapar
tubuh. membaik, dengan lingkungan panas,
kriteria hasil: penggunaan inkubator)
B.D
 Monitor suhu tubuh
Pelatihan
1. Dehidrasi  Monitor kadar elektrolit
keperawatan terbaru
2. Terpapar lingkungan  Monitor haluaran urin
1. Suhu tubuh
panas  Monitor komplikasi akibat
membaik
3. Proses penyakit (mis: hipertermia
infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian
Terapeutik
dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju  Sediakan lingkungan yang
metabolism dingin
6. Respon trauma  Longgarkan atau lepaskan
7. Aktivitas berlebihan pakaian
8. Penggunaan inkubator  Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
Tanda dan Gejala
 Ganti linen setiap hari atau
Subjektif lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis
- (keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan
Objektif
eksternal (mis: selimut
Suhu tubuh diatas nilai normal hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu

Ikterus Noenatus Setelah dilakukan 1. Fototerapi neonates

tindakan a. Monitor icterus pada
Definisi keperawatan selama sclera dan kulit bayi
Kulit dan membran mukosa 3x24 jam diharapkan (observasi)
neonates menguning setelag icterus membaik b. Monitor suhu dan tanda
24 jam kelahiran akibat dengan kriteria hasil : vital setiap 4 jam sekali
bilirubin tidak terkongugasi 1. berat badan (observasi)
masuk kedalam sirkulasi meningkat c. Monitor efeksampong
2. memberan fototerapi (observasi)
Berhubungan dengan mukosa kuning d. Siapkan lampu
1. usia kurang dari 7 hari menurun fototerapi dan incubator
2. pola makan tidak 3. scleras kuning bayi (terapeutik)
ditetpkan dengan baik menurun e. Lepaskan pakaian bayi
3. bayi dengan berat badan 4. prematuritas kecuali popok
lahir rendah menurun (terapeutik)
f. Berikan penutup mata
Gejala dan tanda mayor g. Biarkan kulit bayi
Subjektif : terpapar inar fototerapi
- (terapeutik)
h. Ganti segera popok bayi
Objektif : jika BAB/BAK
1. membrane mukosa (terapeutik)
kuning i. Gunakan linen berwarna
2. kulit kuning putih agar memantulkan
3. sclera kuning cahaya sebanyak
mungkin (terapeutik)
Gejala dan tanda minor j. Anjurkan ibu menyusui
Subjektif : sekitar 20-30 menit
- (edukasi)
k. Anjurkan ibu menyusi
Objektif : sesering mungkin
1. neonates (edukasi)
2. bayi premature l. Kolaborasi pemeriksaan
darah vena bilirubin
direk dan indirek
(kolaborasi)
2. Edukasi orang tua : Fase
bayi
a. Identifikasi pengetahuan
dan kesiapan orang tua
belajar tentang
perawatan bayi
(observasi)
b. Berikan panduan
tentang perubahan pola
tidur bayi (terapeutik)
c. Jelaskan kebutuhan
nutrisi (edukasi)
d. Jelskan pola eleminasi
pada tahun pertama
(edukasi)
e. Jelaskan keamanan dan
pencegahan cedera
bayi (edukasi)
f. Ajarkan ketrampilan
merawat bayi baru lahir
(edukasi)
g. Ajarkan cara stimulasi
perkembangan bayi
(edukasi)

Resiko infeksi Setelah dilakuakan Pencegahan infeksi

tindakan Observasi
Definisi keperawatan 3x24  Monitor tanda dan gejala
Resiko mengalami jam diharapkan infeksi lokal dan sistemik
peningkatan terserang resiko infeksi
Terapeutik
organisme patogenik dengan, kriteria
 Batasi jumlah pengunjung
hasil :
 Berikan perawatan kulit
Faktor resiko 1. Kebersihan pada area edema
1. Penyakit kronis (mis tangan  Cuci tangan sebelum dan
Diabetes militus) meningkat sesudah kontak dengan
2. Efek prosedur invasive 2. Kebersihan pasien dan lingkungan
3. Malnutrisi badan meningkat pasien
4. Peningkatan paparan 3. Demam  Pertahankan teknik aseptic
pada pasien berisiko tinggi
orgasm pathogen menurun
Edukasi
lingkungan 4. Kemerahan
 Jelaskan tanda dan gejala
5. Ketidak adekuat menurun infeksi
pertahanan tubuh primer : 5. Nyeri menurun  Ajarkan cara mencuci
a. Gangguan peristaltic 6. Bengkak tangan dengan benar
b. Kerusakan integritas menurun  Ajarkan etika batuk
kulit 7. Cairan berbau  Ajarkan cara memeriksa
c. Perubahan sekresi PH busuk menurun kondisi luka atau luka
operasi
d. Penurunan kerja 8. Kerusakan
 Anjurkan meningkatkan
siliaris jaringan asupan nutrisi
e. Ketuban pecah lama menurun  Anjurkan meningkatkan
f. Ketuban pecah 9. Kerusakan asupan cairan
sebelum waktu lapisan kulit
g. Merokok menurun Kolaborasi
h. Statis cairan adekuat 10. Jaringan parut Kolaborasi pemberian
6. Ketidak adekuatnya menurun imunisasi jika perlu
peratahanan tubuh 11. Neokrosis
sekunder : menurun
a. Penurunan 12. Kadar sel darah
hemoglobin putih membaik
b. Imununosupresi 13. Kultur area luka
c. Leucopenia membaik
d. Supresi respon
infalasi
e. Vaksinansi tidak
adekuat

Kondisi klinis terkait :

1. AIDS
 2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruksi
kronik
4. Diabetes Militus
5. Tindakan Invasif
6. Kondisi penggunaan
terapi steroid
7. Penyalagunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum
waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
Gangguan fungsi hati
Resiko Perdarahan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala
tindakan perdarahan (observasi)
Definisi keperawatan 1x24 2. Monitor nilai
Beresiko mengalami jam diharapkan hemotokrit/hemoglobin
kehilangan darah baik internal resiko perdarahan sebelum dan setelah
(terjadi didalam tubuh) teratasi dengan kehilangan darah
maupun ekstrenal (terjadi kriteria hasil : (observasi)
hingga keluar tubuh) 1. Membrane 3. Monitor tanda-tanda vital
mukosa lembab ortostatik (observasi)
Faktor resiko meningkat 4. Monitor koagulasi (mis:
1. Aneurisma 2. Kelembapan kulit prothrombin time (PT),
2. Gangguan meningkat partial throboplastin time
gastrointestinal ( mis : 3. Hemoptysis (PTT), fibrinogen,
ulkus lambung, polip, menurun degradasi fibrin dan atau
varises) 4. Hematemesis platelet) (observasi)
3. Gangguan fungsi hati menurun 5. Pertahankan betrest
(mis serotinus hepatis) 5. Hematuria selama perdaarahan
4. Komplikasi kehamilan menurun (terapeutik)
(mis : ketuban pecah 6. Perdarahan anus 6. Batasi tindakan invasive
sebelum waktunya, menurun jika perlu (terapeutik)
plasenta previa/abrupsio, 7. Distensi 7. Gunakan kasur pencegah
kehamilan kembar) abdomen decubitus (terapeutik)
5. Komplikasi pasca partum menurun 8. Hindari pengunaan suhu
(mis : atoni uterus, retensi 8. Perddarahan rektal (terapeutik)
 plasenta) vagina menurun 9. Jelaskan tanda dan gejala
6. Gangguan koagulasi (mis 9. Perdarahan perdarahan (edukasi)
: trombositopenia) pasca operasi 10. Anjurkan mengunakan
7. Tindakan pembedahan menurun kaus kaki saat ambulasi
8. Trauma 10. Hemoglobin (edukasi)
9. Efek agen farmakologis membaik 11. Anjurkan meningkatkan
10. Kurang terpapar informasi 11. Hematocrit asupan cairan untuk
tentang perdarahan membaik menghindari konstipasi
11. Proses keganansan 12. Tekanan darah (edukasi)
membaik 12. Anjurkan menghindari
Kondisi klinis terkait : 13. Frekuensi nadi aspirin atau anti koagulan
1. Aneurisma membaik (edukasi)
2. Koagulopati intravaskuler Suhu tubuh membaik 13. Anjurkan meningkatkan
diseminta makanan dan vitamin K
3. Serosis hepatis (edukasi)
4. Ulkus lambung 14. Anjurkan melapor jika
5. Varises terjadi perdarahan
6. Trombositopenia (edukasi)
7. Keyuban pecah sebelum 15. Kolaborasi pemberian
waktunya obata dan pengontrol
8. Plasenta previa?abrupsio peradarahan, jika perlu
9. Atonia uterus (kolaborasi)
10. Retensi plasenta 16. Kolaborasi pemberian
11. Tin dakan pembedahan produk darah, jika perlu
12. Kanker (kolaborasi)
13. Trauma 17. Kolaborasi pemberian
pelunak feses, jika perlu
(kolaborasi)
Resiko jatuh Pencegahan jatuh
Setelah dilakukan
Definisi intervensi Observasi
berisiko mengalami keperawatan selama  Identifikasi faktor jatuh (mis:
1 x 24 jam, maka usia > 65 tahun, penurunan
kerusakan fisik dan tingkat jatuh tingkat kesadaran, defisit
gangguan kesehatan akibat menurun, dengan kognitif, hipotensi ortostatik,
kriteria hasil: gangguan keseimbangan,
terjatuh.
gangguan penglihatan,
1. Jatuh dari tempat
Factor Resiko neuropati)
tidur menurun
 Identifikasi risiko jatuh
1. Usia ≥ 65 tahun (pada 2. Jatuh saat berdiri
setidaknya sekali setiap
dewasa) atau ≤ 2 tahun menurun
shift atau sesuai dengan
(pada anak) 3. Jatuh saat duduk
kebijakan institusi
2. Riwayat jatuh menurun
3. Anggota gerak bawah 4. Jatuh saat  Identifikasi faktor lingkungan
prosthesis (buatan) berjalan menurun yang meningkatkan risiko
4. Penggunaan alat bantu jatuh (mis: lantai licin,
berjalan penerangan kurang)
5. Penurunan tingkat  Hitung risiko jatuh dengan
kesadaran menggunakan skala (mis:
6. Perubahan fungsi kognitif fall morse scale, humpty
7. Lingkungan tidak aman dumpty scale), jika perlu
(mis: licin, gelap,  Monitor kemampuan
lingkungan asing) berpindah dari tempat tidur
8. Kondisi pasca operasi ke kursi roda dan
9. Hipotensi ortostatik sebaliknya
10. Perubahan kadar Terapeutik
glukosa darah  Orientasikan ruangan pada
11. Anemia pasien dan keluarga
12. Kekuatan otot menurun  Pastikan roda tempat tidur
13. Gangguan dan kursi roda selalu dalam
pendengaranGangguan kondisi terkunci
keseimbangan  Pasang handrail tempat
14. Gangguan penglihatan tidur
(mis: glaucoma, katarak,  Atur tempat tidur mekanis
ablasio retina, neuritis pada posisi terendah
optikus)  Tempatkan pasien berisiko
15. Neuropati tinggi jatuh dekat dengan
16. Efek agen farmakologis pantauan perawat dari
(mis: sedasi, alkohol, nurse station
anestesi umum)  Gunakan alat bantu berjalan
(mis: kursi roda, walker)
 Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien

Edukasi
 Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 Ajarkan cara menggunakan
 bel pemanggil untuk
memanggil perawat

Gangguan mobilisasi fisik Dukungan mobilisasi

Setelah dilakukan
Definisi intervensi Observasi
keterbatasan dalam gerakan keperawatan selama  Identifikasi adanya nyeri
1 x 24 jam, maka atau keluhan fisik lainnya
fisik dari satu atau lebih mobilitas fisik  Identifikasi toleransi fisik
ekstremitas secara mandiri. meningkat, dengan melakukan pergerakan
kriteria hasil:  Monitor frekuensi jantung
B.D
dan tekanan darah sebelum
1. Pergerakan
1 Kerusakan integritas memulai mobilisasi
ekstremitas
struktur tulang  Monitor kondisi umum
meningkat
2 Perubahan metabolism 2. Kekuatan otot selama melakukan
3 Ketidakbugaran fisik mobilisasi
meningkat
4 Penurunan kendali otot 3. Rentang gerak
5 Penurunan massa otot (ROM) meningkat Teraputik
6 Penurunan kekuatan
otot  Fasilitasi aktivitas mobilisasi
7 Keterlambatan dengan alat bantu (mis:
perkembangan pagar tempat tidur)\
8 Kekakuan sendi  Fasilitasi melakukan
9 Kontraktur pergerakan, jika perlu
10 Malnutrisi  Libatkan keluarga untuk
11 Gangguan membantu pasien dalam
musculoskeletal meningkatkan pergerakan
12 Gangguan
neuromuscular Edukasi
13 Indeks masa tubuh
diatas persentil ke-75  Jelaskan tujuan dan
sesuai usia prosedur mobilisasi
14 Efek agen farmakologis  Anjurkan melakukan
15 Program pembatasan mobilisasi dini
gerak  Ajarkan mobilisasi
16 Nyeri sederhana yang harus
17 Kurang terpapar dilakukan (mis: duduk di
informasi tentang tempat tidur, duduk di sisi
aktivitas fisik tempat tidur, pindah dari
18 Kecemasan tempat tidur ke kursi)
19 Gangguan kognitif
20 Keengganan
melakukan pergerakan
21 Gangguan sensori-
persepsi
Tanda dan gejala
DO :
Mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas

DS :
 Kekuatan otot menurun
 Rentang gerak (ROM)
menurun