RUKUN TETANGGA ….. RUKUN TETANGGA …..
KELURAHAN BANTUAS KELURAHAN BANTUAS
KECAMATAN PALARAN KOTA SAMARINDA KECAMATAN PALARAN KOTA SAMARINDA
Jalan. ………………………………………………. Jalan. ……………………………………………….
SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR
No. ………………………… No. …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT. ……. Kelurahan Bantuas Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT. ……. Kelurahan Bantuas
Kecamatan Palaran Kota Samarinda, menerangkan bahwa : Kecamatan Palaran Kota Samarinda, menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………. Nama : ……………………………………………………………….
No. KTP/KK : ………………………………………………………………. No. KTP/KK : ……………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Keperluan : ………………………………………………………………. Keperluan : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Pengantar RT ini kami buat untuk dapat dipergunakan Demikian Surat Pengantar RT ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluan. sesuai dengan keperluan.
Samarinda, ………………… 2024 Samarinda, ………………… 2024
KETUA RT. …….. KETUA RT. ……..
…………………………. ………………………….