SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini, kami Kepala dan Bendahara lembaga

..,... sebagai Penerima dan Penguna Dana Hibah Dana
Alokasi Khusus Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini,
sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Nomor tentang
Penetapan Sekolah Penerima Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini di Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2Ol7 yang
bersumber pada APBD Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2OL7 tanggal
........., dengan ini menyatakan bahwa kami bertanggungiawab penuh
terhadap penggunaan dana Hibah sesuai dengan pemntukannya.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap Dana

Hibah yang kami terima, sehingga dikemudian menimbulkan kerugian negara,
maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah
dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan.

Demikian surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu
syarat/ lampiran Surat Permintaan Pencairan Dana Hibah DAK BOP PAUD sebesar
Rp. ... ...... .. ... .. r. ... .. ... .,- | ................ ....... I di atas materai yang
cukup.
Kabanjahe,

PENGGUNA DANA
Bendahara Kepala

Materai 6000 + ttd + St€mpcl lrmbaga

 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini kami :

1. Nama
Jabatan Kepala
Tempat Tgl. Lahir
Agama
Alamat Telp/HP

2. Nama
Jabatan Bendahara
Tempat Tg1. Lahir
Agama
Alamat Telp/HP

3. Narna lembaga
Alamat kmbaga

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup dan bersedia mempertanggungiawabkan penggunaan dana Hibah Dana

Alokasi Khusus Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia
Dini oleh Pemerintah Kabupaten Karo berdasarkan Petikan Keputusan Bupati
Nomor tentang Penetapan Sekolah
Penerima Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia
Dini di Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2Ol7 yang bersumber pada APBD
Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2O17, tanggal untuk
pencairan DAK BOP PAUD sebesar Rp. ...........
( ........................................... )

2. Akan menggunakan dana hibah tersebut, sesuai dengan pemntukannya yaitu

Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Usia Dini sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun 2017.

3. Bersedia Melaporkan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah dimaksud

disertai dengan bukti-bukti administrasi keuangan kepada Bupati Karo, Cq.
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Karo selambat-lambatnya pada tanggal 10
Januari tahun berikutnya.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat, dengan sebenarnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
serta bersedia mengembalikan dala hibah yang telah diterima apabila tidak
memenuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh pemberi dana Hibah.

Kabanjahe,

PENGGUNA DANA
Bendahara Sekolah Kepala Sekolah

Mercrdi 6000 + ttd + Stempel Lembaga

 NASKATI PER.'ANJIAI{ HIBAII [Link]
ANTARA KEPAL/T DINAS PENDIDII{AN
DENGAN
PAUD

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing, yaitu:

1. Nama : Dr. Drs. EDDI SURIANTA, [Link].
Jabatan : Kepala Dinas
Alamat : Jalan Veteran No. 54 Kabanjahe
Dalam jabatan dan kedudukan sebagaimana tersebut di atas, bertindak atas
nama Pemerintah Daerah Kabupaten Karo, yang selanjutnya disebut Pemberi
Hibah,
2. Nama : ... ...... .. .... ....
Jabatan : Kepala
Alamat : ...................
Dalam jabatan dan kedudukan sebagaimana tersebut diatas bertindak atas
nama PAUD ........, yarrg selanjutnya disebut Penerima Hibah,

Menyepakati bahwa Pemeberi Hibah memberikan hibah kepada PAUD

..... selaku Penerima Hibah, dengan ketentuan sebahai berikut:

Pasal 1
TUJUAN PEMBERIAN HIBAH

Pemberian hibah bertujuan untuk Bantuan Operasional Penyelenggaraan

Pendidikan Anak Usia Dini bagi sekolah/lembaga PAUD.

Pasal 2
JUMLAH HIBAH

Pemberi Hibah memberikan hibah kepada PAUD selaku

Penerima Hibah, berupa uang sebesar Rp.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PEMBERI HIBAH

1. Pemberi Hibah berhak menerima laporan dan pertanggungiawaban atas

penggunaan belanja hibah dan Penerima Hibah;
2. Pemberi Hibah berkewajiban menyalurkan belanja hibah setelah seluruh
kelengkapan administrasi yang ditetapkan dipenuhi oleh Penerima Hibah.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PENERIMA HIBAH

1. Penerima hibah berhak menerima hibah dari Pemeberi Hibah sesuai naskah
perjanjian hibah;
2. Penerima hibah berkewajiban menyampaikan surat pernyataan tanggung
jawab kepada Pemberi Hibah;
3. Penerima hibah berkewajiban melaksanakan dan bertanggung jawab penuh
atas penggunaan belanja hibah yang diterima;
4. Penerima hibah selaku obyek pemeriksaan berkewajiban menyimpan
dokumen bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan
perundang-undangan.
 Pasal 5
PENYALURAN

l Penyaluran hibah dilakukan secara sekaligus;

2. Penyaluran hibah dilakukan dengan mentransfer dari Rekening Kas Umum
Daerah Kabupaten Karo ke rekening kas masing-masing Penerima Hibah.

PENERIMA HIBAH, PEMBERI HIBAH,

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KAB. KARO

Dr. Drs. EDDI SURIANTA, [Link].

KEPALA PEMBINA TK. I
NIP. 19661216 198811 I OOl