PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS PENAMBULAI
DESA WARABAL, KECAMATAN ARU TENGAH SELATAN
Perihal : No RM :
No JKN :
Kepada Yth : ……………………… No NIK :
[Link] :………………………. No Rujukan:
Dengan Hormat,
Dengan ini mohon pemeriksaan / penanganan selanjutnya kepada pasien:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesis :
Pemeriksaan :
Diagnosis :
Terapi yang sudah diberi :
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Warabal………………………
Dokter Puskemas Penambulai
[Link] Sarlota Barends
NIP/NRPTT.[Link]