CATATANKELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak Huni/Tidak Layak Huni
ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada/ Tidak
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/ Sumur Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/ Tidak
KEGIATAN YANG DIIKUTI
STATUS TEMPAT TGL/BL/ TH BERKEBUTUHAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA L/P AGAMA PENDDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN
PERKAWINAN LAHIR LAHIR/UMUR KHUSUS GOTONG PENDIDIKAN DAN PERENCANAAN
PENGAMALAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN KET
ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
JUMLAH
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi nama seluruh anggota keluarga yang ada didalam rumah tangga
Kolom 3 : Diisi denga menikah, Lajang, Cerai Mati, Cerai Hidup
Kolom 4 : Diisi dengan Jenis Kelamin Laki-Laki/ Perempuan
Kolom 10 : Diisi dengan Kondisi Anggota Keluarga (Cacat Mental, Cacat Fisik, Dsb)
Kolom 11-18 : Diisidengan Jenis Kegiatan yang diikuti oleh masing-masing anggota keluarga
Kolom 11 : Diisi dengan Kegiatan Keagamaan, PKBN, Pola Asuh, Pencegahan KDRT, Pencegahan Trafficking, Narkoba, Pencegahan Kejahatan Seksual yang diikuti oleh Anggota Keluarga
Kolom 12 : Diisi dengan Kegiatan Kerja bakti, Jimpitan ,Arisan, Rukun Kematian, Bakti Sosial, dsb, yang diikuti oleh Anggota Keluarga
Kolom 13 : Diisi dengan Kegiatan BKB, Paud Sejenis, Paket ABC KF yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 14 : Diisi dengan Kegiatan BKB, UP2K, KOPERASI yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 15 : Diisi dengan Jenis Makanan Pokok (Beras, non beras/ pangan lokal) anggota keluarga dan pemanfaatan halaman pekarangan yang dilakukan oleh anggota keluarga
Kolam 16 : Diisi dengan Kegiatan Usaha yang berkaitan dengan usaha sandang
Kolom 17 : Diisi dengan Anggota keluarga yang mengikuti kegiatan posyandu Balita/ Lansia dan PHBS dan kegiatan kesehatan lainnya
Kolom 18 : Diisi dengan Anggota keluarga yang mengikuti Program KB, menjadi peserta BPJS Kesehatan dan menabung untuk masa depan keluarga
Kolom 19 : Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom sebelumnya