REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : SAKURA

DESA : TEMBURUN
TAHUN : 2025

SUMBER AIR
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH KELUARGA
MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGATAN

NAMA KEPALA RUMAH JLH TOTAL BUTA TIDAK MEMILIKI

PEMANFA
NO TANGGA KK IBU IBU BERKEBUTUHA
SEHAT
SEHAT TIM MEMILIKI
MEMILKI
MENEMPEL NON
ATAN INDUSTRI
KERJA
KET
PUS WUS HAMIL MENYUSUI
LANSIA 3 BUTA N KHUSUS
LAYAK
LAYAK PEMB. SPAL
JAMBAN
STIKER PKK
PDAM SUMUR DLL BERAS
BERAS
UP2K TANAH RUMAH
BAKTI
L P L P HUNI
HUNI SAMPAH
KLEUARGA PEKARANG TANGGA
AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 ABDUL RAHMAN SITEPU 4 2 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 0 3 0 3

2 HENDRA CIPTA GINTING 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 2 0 0 2 0 2

3 HENDRA YANTO SITEPU 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 3 0 3
4 JULIADI 4 2 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 3 0 0 1 0 1
5 LENA BR GINTING 4 2 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 0 4 0 4
6 MANGAPUL SIBURIAN 4 1 3 0 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 3 0 0 3 0 3
7 MANIHAR SITUMORANG 2 1 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 2 0 2
8 MISNAH WATI 3 2 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 2 0 2
9 NETTY BR SITEPU 2 1 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 1 3 0 3
10 PERTEGUHEN PERANGIN ANG 4 2 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 0 4 0 4
11 PREDI SURBAKTI 3 2 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 0 2 0 2
12 PUTRA SARI 5 1 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0
13 SALTINA 4 1 3 0 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 0 3 0 3
14 SAMUEL PURBA 5 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0
15 SURIADI 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0
16 SUARDI SINURAYA 3 2 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0
JUMLAH 54 26 28 0 0 15 9 0 0 6 0 0 14 2 16 16 11 16 0 0 16 45 0 1 32 0 32
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : ABDUL RAHMAN SITEPU KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

STATUS TGL / BLN / THN PENDIDIKA BERKEBUTUHAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWINAN
L/P TEMPAT LAHIR
LAHIR & UMUR
AGAMA N
PEKERJAAN KHUSUS PENGHAYATAN DAN
GOTONG PENDIDIKAN DAN
PENGEMBANGAN
PERENCANAAN
KET
PENGAMALAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 ABDUL RAHMAN SITEPU KAWIN L KUTAMBARU

19-02-1987 (38 THN)
ISLAM SD SUPIR 0 1 1 1 1 1 0 1 1

2 ERIKA PASARIBU KAWIN P AEK KAHOMB

21-11-1993 (32 THN)
ISLAM SMA PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1

3 HAFIFAH PUTRI RAHMAN BR SI

BELUM KAWIN P BERASTAGI27-12-2017 (08 THN)
ISLAM SD PELAJAR 0 1 1 1 0 1 0 1 1

4 GIBRAN RAHMAN SITEPU BELUM KAWIN L BERASTAGI15-01-2020 (05 THN)

ISLAM TK PELAJAR 0 1 0 0 0 1 0 1 1

10

11

12

13

14

15

JUMLAH 0 4 3 3 2 4 0 4 4
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : HENDRA CIPTA GINTING KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : SAKURA JAMBAN KELUARGA: ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

STATUS TEMPAT TGL / BLN / THN BERKEBUTUHAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWINAN L/P LAHIR LAHIR & UMUR
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KHUSUS PENGHAYATAN DAN
GOTONG PENDIDIKAN DAN
PENGEMBANGAN
PERENCANAAN
KET
PENGAMALAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 HENDRA CIPTA GINTING KAWIN L MUNTE 06-10-1980 (45 THN) ISLAM D3 HONORER 0 1 1 1 1 1 0 1 1

2 SRI EMENITA BR TARIGAN KAWIN P TIGANDERKE

11-09-1980 (45 THN) ISLAM SMA HONORER 0 1 1 1 1 1 0 1 1

3 GILANG SURYA DARDA GINBELUM KAWIN L TIGANDERKE

27-07-2002 (23 THN) ISLAM SMA SWASTA 0 1 1 1 0 1 0 1 1

10

11

12

13

14

15

JUMLAH 0 3 3 3 2 3 0 3 3
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : HENDRA YANTO SITEPU KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WIS : SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

STATUS KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

NAMA ANGGOTA TGL / BLN / THN PENDIDIKA PEKERJAA BERKEBUTUHAN
NO PERKAWINA L/P TEMPAT LAHIR AGAMA N N
PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA N
LAHIR & UMUR KHUSUS
PENGAMALAN
GOTONG
ROYONG
PENDIDIKAN DAN
KETERAMPILAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PERENCANAAN
SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 HENDRA YANTO SITEP KAWIN L KUTAMBARU18-06-1989 (36 THN) ISLAM SMP SWASTA 0 1 1 1 1 1 0 1 1

2 SRI ANGGRAINI KAWIN P TANJUNG ALAM

26-10-1997 (28 THN) ISLAM SMA IRT 0 1 1 1 1 1 0 1 1

10

11

12

13

14

15

JUMLAH 0 2 2 2 2 2 0 2 2
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : JULIADI KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WIS: SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

NAMA ANGGOTA STATUS TGL / BLN / THN LAHIR PENDIDIKA PEKERJAA BERKEBUTUHAN
NO L / P TEMPAT LAHIR AGAMA PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA PERKAWINAN & UMUR N N KHUSUS
PENGAMALAN
GOTONG
ROYONG
PENDIDIKAN DAN
KETERAMPILAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PERENCANAAN
SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 JULIADI KAWIN L TIGANDERKE

02-07-1992 (33 THN) ISLAM SMU PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1
2 IRA NOVIRA BR GURUSI KAWIN P SIBOLANGIT20-11-1993 (32 THN) ISLAM SMU IRT 0 1 1 1 1 1 1 1 1
3 NAILA AMANDA BELUM KAWIN P SIBOLANGIT23-03-2016 (09 THN) ISLAM SD PELAJAR 0 1 1 0 0 1 0 1 1
4 RISKY MAULANA BELUM KAWIN L TIGANDERKE
06-02-2017 (08 THN) ISLAM SD PELAJAR 0 1 1 0 0 1 0 1 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH 0 4 4 2 2 4 1 4 4
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : LENA BR GINTING KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WIS : SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

NAMA ANGGOTA STATUS TGL / BLN / THN LAHIR PENDIDIKA PEKERJAA BERKEBUTUHAN
NO L/P TEMPAT LAHIR AGAMA N
PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA PERKAWINAN & UMUR N KHUSUS
PENGAMALAN
GOTONG
ROYONG
PENDIDIKAN DAN
KETERAMPILAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PERENCANAAN
SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 LENA BR GINTING CERAI MATI P TIGANDERKET

31-12-1950 (75 THN) ISLAM SD PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1

2 JAMIN BELUM KAWIN L TIGANDERKET

16-04-1973 (52 THN) ISLAM SD PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1

3 EDI SELAMAT BELUM KAWIN L TIGANDERKET

01-07-1976 (49 THN) ISLAM SD PETANI 0 1 1 0 0 1 0 1 1

4 ANITA BELUM KAWIN P TIGANDERKET

01-07-1985 (40 THN) ISLAM SMA SWASTA 0 1 1 0 0 1 0 1 1

10

11

12

13

14

15
JUMLAH 0 4 4 2 2 4 0 4 4
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : MANGAPUL SIBURIAN KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WI: SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

NAMA ANGGOTA STATUS TGL / BLN / THN PENDIDIKA PEKERJAA BERKEBUTUHAN
NO L/P TEMPAT LAHIR AGAMA N
PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR & UMUR N KHUSUS
PENGAMALAN
GOTONG
ROYONG
PENDIDIKAN DAN
KETERAMPILAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PERENCANAAN
SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 MANGAPUL SIBURIAN KAWIN L TANAH JAWA31-12-1967 (58 THN)KRISTEN SMP PETANI 0 1 0 0 1 Beras 0 0 1

2 DORLAN BR RAJAGUKG KAWIN P SIANTAR 31-12-1969 (56 THN)KRISTEN SD PETANI 0 1 1 0 1 Beras 0 0 1

3 YEMIMA BR SIBURIAN BELUM KAWIN P TIGANDERKET

23-06-2001 (24 THN)KRISTEN D3 SWASTA 0 1 1 0 1 Beras 0 0 1

4 ROMA ULI BR SIBURIANBELUM KAWIN P TIGANDERKET

20-05-2003 (22 THN)KRISTEN SMA SWASTA 0 1 1 0 1 Beras 0 0 1
5

10

11

12
13

14

15

JUMLAH 0 4 3 0 4 0 0 0 4
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : MANIHAR SITUMORANG KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WI : SAKURA JAMBAN KELUARGA: ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
NAMA ANGGOTA STATUS TGL / BLN / THN BERKEBUTUH PENGHAYATA PENDIDIKAN PENGEMBAN
NO L/P TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN N DAN GOTONG DAN GAN PERENCANAA KET
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR & UMUR AN KHUSUS
PENGAMALAN ROYONG KETERAMPILA KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
N SEHAT
PANCASILA N BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 MANIHAR SITUMORANG KAWIN L TUALANG 13-11-1966 (59 THN)

KRISTEN SMP PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1
2 ROSMA PASARIBU KAWIN P TUALANG 02-09-1969 (56 THN)
KRISTEN SMP PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH 0 2 2 2 2 2 0 2 2
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : MISNAH WATI KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA : SAKURA JAMBAN KELUARG : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
NAMA ANGGOTA STATUS TGL / BLN / THN LAHIR BERKEBUTUH PENGHAYATA PENDIDIKAN PENGEMBAN
NO L/P TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN KHUSUS N DAN GOTONG DAN GAN PERENCANAA KET
KELUARGA PERKAWINAN & UMUR PENGAMALAN ROYONG KETERAMPILA KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
N SEHAT
PANCASILA N BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 MISNAH WATI CERAI/MATI P LANGKAT 07-05-1962 (63 THN)ISLAM SD PETANI 0 1 1 1 0 1 0 1 1

2 RIZKY MASAR STEPU KAWIN L KUTAMBARU
11-04-2002 (23 THN)ISLAM SMP PETANI 0 1 1 1 0 1 0 1 1
HAIRUN NIZAR
3 BELUM KAWIN L KUTAMBARU
13-05-2007 (18 THN)ISLAM SMA MAHASISWA 0 1 1 1 0 1 0 1 1
SITEPU
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH 0 3 3 3 0 3 0 3 3
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : NETTY BR SITEPU KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI

ANGGOTA KELOMPOK DASA WI : SAKURA JAMBAN KELUARGA: ADA / JUMLAH 1 BUAH

TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG

TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
NAMA ANGGOTA STATUS TGL / BLN / THN BERKEBUTUH PENGHAYATA PENDIDIKAN PENGEMBAN
NO L/P TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN N DAN GOTONG DAN GAN PERENCANAA KET
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR & UMUR AN KHUSUS
PENGAMALAN ROYONG KETERAMPILA KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
N SEHAT
PANCASILA N BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 NETTY BR SITEPU CERAI MATI P TIGANDERET

01-07-1974 (51 THN)
KRISTEN SMA IRT 0 1 1 1 0 1 0 1 1
2 DEVA GLORIUS GINTING
BELUM KAWIN L TIGANDERKE
21-12-2003 (22 THN)
KRISTEN - - 1 1 1 1 0 1 0 1 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH 1 2 2 2 0 2 0 2 2
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : PERTEGUHEN PERANGIN ANGIN KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

STATUS TGL / BLN / THN LAHIR & PENDIDIKA BERKEBUTUHAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA
PERKAWINAN
L/P TEMPAT LAHIR
UMUR
AGAMA
N
PEKERJAAN KHUSUS PENGHAYATAN DAN
GOTONG PENDIDIKAN DAN
PENGEMBANGAN
PERENCANAAN
KET
PENGAMALAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 PERTEGUHEN PERANGIN ANGIN KAWIN L JINABUN 29-07-1982 (43 THN)KRISTEN SMP PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1

2 HENIDA BR SEMBIRING KAWIN P TIGANDERKE

19-09-1982 (43 THN)KRISTEN SMA PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1
MAHASISW
3 JHESICA CLODIA BR PERANGIN BELUM KAWIN P JINABUN 29-07-2005 (20 THN)KRISTEN S1 0 1 1 0 0 1 0 1 1
A
4 RAFAEL PERANGIN ANGIN BELUM KAWIN L TEMBURUN29-04-2014 (11 THN)KRISTEN SD PELAJAR 0 1 1 0 0 1 0 0 1

10

11

12

13

14

15

JUMLAH 0 4 4 2 2 4 0 3 4
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : PREDI SURBAKTI KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA: SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

NAMA ANGGOTA STATUS TGL / BLN / THN LAHIR BERKEBUTUHAN
NO L / P TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA PERKAWINAN & UMUR KHUSUS
PENGAMALAN
GOTONG
ROYONG
PENDIDIKAN DAN
KETERAMPILAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PERENCANAAN
SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 PREDI SURBAKTI KAWIN L TIGANDERKE05-11-1970 (55 THN)KHATOLIK SD PETANI 0 1 1 1 0 1 0 1 1

2 IDA IRENA BR GINTING KAWIN P SURBAKTI 28-08-1987 (38 THN)KHATOLIK SMU PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1

3 FERNANDO SURBAKTIBELUM KAWIN L KABANJAHE 27-06-2001 (24 THN)KHATOLIK SMA SWASTA 0 1 1 1 0 1 0 1 1

10

11

12

13

14

15

JUMLAH 0 3 3 3 1 3 0 3 3
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : PUTRA SARI KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WI : SAKURA JAMBAN KELUARGA: ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
NAMA ANGGOTA STATUS TGL / BLN / THN BERKEBUTUH PENGHAYATA PENDIDIKAN PENGEMBAN
NO L/P TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN N DAN GOTONG DAN GAN PERENCANAA KET
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR & UMUR AN KHUSUS
PENGAMALAN ROYONG KETERAMPILA KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
N SEHAT
PANCASILA N BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 PUTRA SARI KAWIN L MOHO BAHJAMBI17-06-1988 (37 THN)ISLAM SMP WIRASWASTA 0 1 1 1 1 1 0 1 1

2 DEWIANA BR GINTING KAWIN P TANJUNG MERAWA
09-11-1987 (38 THN)ISLAM SMA WIRASWASTA 0 1 1 1 1 1 0 1 1
3 NADYA DEPANATASYA
BELUM KAWIN P MOHO 20-01-2014 (11 THN)ISLAM SD PELAJAR 0 1 1 1 0 1 0 1 1
4 CINTA RAMADANI S BELUM KAWIN P TIGANDERKET 20-06-2017 (08 THN)ISLAM SD PELAJAR 0 1 1 1 0 1 0 1 1
5 AZKIYA NURSYIFA S BELUM KAWIN P TIGANDERKET 11-03-2022 (03 THN)ISLAMBELUM SEKOLAH
TIDAK BEKERJA 0 1 0 0 0 1 0 1 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH 0 5 4 4 2 5 0 5 5
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : SALTINA KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA W: SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL / BLN / THN BERKEBUTUHAN
NO L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR LAHIR & UMUR KHUSUS
PENGAMALAN
GOTONG
ROYONG
PENDIDIKAN DAN
KETERAMPILAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PERENCANAAN
SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 SALTINA JANDA P MEDAN 13-02-1982 (43 THN) ISLAM SD PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1

2 MUHAMMAD FAHMI BELUM KAWIN L BAROH MUS
28-06-2007 (18 THN) ISLAM SMA SWASTA 0 1 1 1 0 1 0 1 1
3 NUR ANNISA RAMADHA
BELUM KAWIN P PIDIE JAYA 21-08-2010 (15 THN) ISLAM SMA PELAJAR 0 1 1 0 0 1 0 1 1
4 NURLAILA RIZQIA BELUM KAWIN P PIDIE JAYA 17-03-2015 (10 THN) ISLAM SD PELAJAR 0 1 0 0 0 1 0 0 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH 0 4 3 2 1 4 0 3 4
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :SAMUEL PURBA KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WIS : SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

STATUS KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

NAMA ANGGOTA TGL / BLN / THN LAHIR PENDIDIKA BERKEBUTUHAN
NO PERKAWINA L/P TEMPAT LAHIR AGAMA N
PEKERJAAN KHUSUS PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA N
& UMUR PENGAMALAN
GOTONG
ROYONG
PENDIDIKAN DAN
KETERAMPILAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PERENCANAAN
SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 SAMUEL PURBA KAWIN L TEMBURUN12 - 12 - 1983 (42 THN)

KRISTEN SD PETANI 0 1 1 0 1 Beras 0 1 1

2 HEMALITA BR PELAWI KAWIN P PERBAJI 24 - 10 - 1978 (47 THN)

KRISTEN SMU PETANI 0 1 1 0 1 Beras 0 1 1

3 EKI YANDA PURBA LAJANG L PERBAJI 15 - 01 - 2006 (19 THN)

KRISTEN SMA SWASTA 0 1 1 0 0 Beras 0 1 1

4 SELPI BR PURBA LAJANG P TEMBURUN07 - 01 - 2009 (16 THN)

KRISTEN SMA PELAJAR 0 1 1 0 0 Beras 0 1 1

5 DIO ARFENTA PURBA LAJANG P TIGANDERKET

27 - 02 - 2014 (11 THN)
KRISTEN SD PELAJAR 0 1 1 0 0 Beras 0 1 1

10

11

12

13

14

15

JUMLAH 0 5 5 0 2 0 0 5 5
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : SUARDI SINURAYA KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WIS: SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

STATUS TGL / BLN / THN LAHIR PENDIDIKA BERKEBUTUHAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA
PERKAWINAN
L/P TEMPAT LAHIR
& UMUR
AGAMA
N
PEKERJAAN KHUSUS PENGHAYATAN DAN
GOTONG PENDIDIKAN DAN
PENGEMBANGAN
PERENCANAAN
KET
PENGAMALAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 SURIADI BELUM KAWIN L P. SIANTAR27-09-1967 (58 THN) ISLAM SD PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1

10

11

12

13

14

15

JUMLAH 0 1 1 1 1 1 0 1 1
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : SUARDI SINURAYA KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA W
: SAKURA JAMBAN KELUARGA : ADA / JUMLAH 1 BUAH
TAHUN : 2025 SUMBER AIR : MATA AIR GUNUNG
TEMPAT SAMPAH : ADA / JUMLAH 1 BUAH

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

STATUS TGL / BLN / THN LAHIR & BERKEBUTUHAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWINAN
L/P TEMPAT LAHIR
UMUR
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KHUSUS PENGHAYATAN DAN
GOTONG PENDIDIKAN DAN
PENGEMBANGAN
PERENCANAAN
KET
PENGAMALAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 SUARDI SINURAYA KAWIN L KANDIBATA05-05-1957 (68 THN) ISLAM SMP PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1

2 RELLI BR SEMBIRING KAWIN P TEMBURUN31-12-1958 (67 THN) ISLAM SMU PETANI 0 1 1 1 1 1 0 1 1
3 MUSLIM SINURAYA BELUM KAWIN L TEMBURUN24-12-1984 (41 THN) ISLAM SMU SWASTA 0 1 1 1 0 1 0 1 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH 0 3 3 3 2 3 0 3 3