Form 01.

Formulir Aplikasi Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)

FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01)
Program Studi :
Jenjang :
Nama Perguruan Tinggi :
Bagian 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data Pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.

a. Data Pribadi :
Nama lengkap :
Tempat/tgl. Lahir : /
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah Menikah *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail :
Rumah :
Kantor :
HP :
e-mail :

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan
Pendidikan terakhir :
Nama Perguruan Tinggi/Sekolah :
Program Studi :
Tahun Lulus :

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
unuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
Pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari Pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja (melalui untuk Perolehan sks), dengan cara memberi tanda
pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi :

No Kode Mata Nama Mata Sks Mengajukan Keterangan (Isikan : Transfer

Kuliah Kuliah RPL sks/Perolehan sks)

1 Ya Transfer Perolehan SKS

Tidak

2 Ya Transfer Perolehan SKS

Tidak

dst Ya Transfer Perolehan SKS

Tidsk

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata
informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima
sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi inikepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan
tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh Perguruan
Tinggi.
Tempat/Tanggal : Tanda tangan
Pelamar :

(.......................................................)
Lampiran yang disertakan:

1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk
RPLdisertai dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. dll.
Form 02. Formulir Evaluasi Diri Calon Mahasiswa Rekognisi Pembelajaran Lampau
(RPL)
FORMULIR EVALUASI DIRI
NAMA PERGURUAN TINGGI :
PROGRAM STUDI :
Nama Calon :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
Nomor Telpon/HP :
Alamat E-Mail :
Nama Mata Kuliah :

Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandirimenilai
tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata kuliah atau
modul pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk mendukung klaim
tingkat profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut
sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam melakukan
penilaian ini.
Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas pencapaian
profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang dideskripsikan pada
halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang valid, otentik, terkini, dan
mencukupi untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik, dan/atau
sangat baik tersebut.

Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian
pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:

Profisiensi/kemampuan Uraian
Sangat Baik 1. Saya melakukan tugas ini sangat baik, atau
2. Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik, atau
3. Saya memiliki keterampilan ini,selalu digunakan dalam
pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
 Baik 1. Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
2. Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
3. Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang
digunakan dalam pekerjaan
Tidak Pernah 1. Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
2. Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
3. Saya tidak memiliki keterampilan ini

Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi
yang baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:

1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya;
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. Sertifikat pengoperasian/lisensi yang dimiliki (misalnya, operator forklift, crane,dsb.);
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas / lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja
13. supervisor;
14. Penghargaan dari industri; dan Penilaian kinerja dari perusahaan

Bukti untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian pembelajaran mata
kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon padasaat mengajukan lamaran akan
diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu, sahih (V), otentik (A),
terkini (T) dan cukup (M), yaitu:
▪ Sahih (Valid): ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unitkompetensi/mata
kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar penilaian;
▪ Otentik/Asli): dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
▪ Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
Cukup/Memadai: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada semua
dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalamkonteks yang berbeda
Contoh pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah:
CHEM 102 - Kimia Umum 1 Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep kimia penting
termasuk struktur atom, tata nama, stoikiometri, larutan cair, termodinamika, teori
kuantumdan ikatan kimia.

Kemampuan Akhir Profiesiensi Hasil evaluasi Bukti yang

Yang pengetahuan dan Asesor (diisi oleh disampaikan
Diharapkan/Capaian keterampilan saat ini * Asesor)
Pemebelajaran Mata Sangat Baik Tidak V A T M Nomor Jenis
Kuliah baik pernah Dokumen Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Keterangan : tanda * diisi oleh pelamar RP
Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri ini untuk mengikuti RPL dan
dengan ini saya menyatakan:

1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atasseluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian hari ternyata informasi
yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini
kepada seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya, sesuai
waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan Pelamar :

(...................................)
Form 03. Daftar Riwayat Hidup Calon Mahasiswa Rekognisi Pembelajaran Lampau (Rpl)
Formulir Daftar Riwayat Hidup
(CURRICULUM VITAE)
IDENTITAS DIRI
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./HP :
RIWAYAT PENDIDIKAN

NO Nama Sekolah Tahun Lulus Jurusan/Program Studi

PELATIAHN PROFESIONAL

Jenis Pelatihan
NO Penyelenggara Jangka Waktu
(Dalam/Luar Negeri)
 KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

NO Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/peserta/pembicara

PENGHARGAAN/PIAGAM

NO Bentuk Penghargaan Pemberi

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata
kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerjasaudara dimulai dari urutan paling
akhir (terkini).

No Nama dan Alamat Periode Posisi/ Uraian Tugas Bukti yang

Institusi/Perusahaan Bekerja jabatan utama pada disampaikan
(Tgl/bln/th) posisi pekerjaan
tersebut

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggungjawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan
apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar,
maka sayabersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila
terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

………… ,………………….. 20…

Yang Menyatakan,

(....................................)
Formulir Demonstrasi
PROGRAM STUDI :
Nama Calon :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
Nomor Telpon/HP :
Mata Kuliah :
Kode MK :
Nama Asesor :
Hari, Tanggal :
Metode : Luring/Daring*
Platform :
Alamat e-mail :
Petunjuk: Tujuan lanjutan demonstrasi ini adalah mengukur pemenuhan Kemampuan Akhir
yang Diharapkan (KAD) dari bahan kajian pembentuk mata kuliah yang diajukan RPL oleh
pelamar. Asesor akan memberikan pertanyaan secara terstruktur yang diambil dari RPS
dan/atau jobsheet yang disusun dosen/tim dosen pengampu mata kuliah. Untuk menilai
tingkat profesiensi dari setiap bahan kajian dan pelamar menunjukkan kemampuan kerja
dan kinerja akan dicatat oleh asesor pada kolom Catatan Asesor sesuai dengan kompetensi
saat ini. Asesor akan memeriksa kesesuaian dan ketepatan jawaban untuk memastikan
pemenuhan Kemampuan Akhir yang Diharapkan (KAD)
 PENGUKURAN KEMAMPUAN/UNJUK KERJA

No. Instruksi Kerja/ Poin yang Pencapaian Penilaian

Daftar Tugas Diobservasi Ya Tidak Kompeten Belum
Kompeten
Formulir Rekapitulasi Perolehan Sks
FORMULIR REKAPITULASI PEROLEHAN SKS
Bersama ini telah dilaksanakan dan Rekognisi RPL tipe A pada program ……. program studi
………… Jurusan/Fakultas.........................atas nama pemohon:
Nama Pemohon RPL :………………………………….
Jenjang Pendidikan sebelumnya : …………………………….
Alamat :………………………………….
Program Pendidikan sebelumnya : …………………………….
No HP :………………………………….
Jenjang KKNI yang dituju : ……………………………
e-mail :………………………………….
Kurikulum di prodi sebelumnya : ……………………………
Hasil asemen dan rekognisi dilakukan pada mata kuliah / kelompok mata kuliah

No Kode Nama Mata Kuliah Skor Hasil* Skor Rata-rata* Keterangan

Mata [bahan pleno]
Kuliah Asesor RPL
1
2
3
4
n

Keterangan: *di isi oleh Unit RPL

....................,.................................20..........
Asesor

(..............................)
Formulir Rekapitulasi Hasil RPL

FORMULIR REKAPITULASI HASIL RPL

Nama Pemohon RPL :………………………………….

Jenjang Pendidikan sebelumnya : …………………………….
Alamat :………………………………….
Program Pendidikan sebelumnya : …………………………….
No HP :………………………………….
Jenjang KKNI yang dituju : ……………………………
E-mail :………………………………….
Kurikulum di prodi sebelumnya : ……………………………

No Kode Nama Mata Kuliah Hasil Nilai Status*

Mata Transfer Perolehan huruf
Kuliah sks sks [diisi dari
hasil rapat
pleno]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1*
2
3

n
Keterangan : *Pengalihan Angka Kredit/Lulus RPL/Kuliah di semester berjalan
Formulir Sanggah Atau Banding

Nama Pemohon :
Nomor Telepon :
Tanggal :
Jawablah dengan Ya atau Tidak Pertanyaan-pertanyaan Ya Tidak
berikut ini :
Apakah proses banding telah dijelaskan sebelumnya kepada
Anda?
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan Asesor
RPL?
Apakah anda akan melibatkan pihak lain untuk membantu
Anda dalam proses banding?
Tuliskan nama, jabatan, dan instansi/perusahaan yang
membantu:
………………………………………………………………
…
………………………………………………………………
…
Sanggah atau Banding ini diajukan kepada:

Unit RPL program studi ……….

Pemimpin perguruan tinggi

(*Centang salah satu)

Atas Keputusan yang dibuat terhadap mata kuliah/kelompok mata kuliah sebagai
berikut:

No. Kode mata kuliah :

Nama mata kuliah :

Banding ini digunakan atas alas an sebagai berikut :

Anda mempunyai hak mengajukan banding jika anda mendapatkan hasil yang Tidak Sah
dan/atau Proses Tidak Sah atau Tidak Adil

Tanda Tangan Pemohon :

Tanggal :