WORK PERMIT FORM
Nomor : 011/27/5/24/BGR Tanggal : 27/5/2024
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pengurasan tangki bahan bakar Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Hall A Engineer 2
Area : Plant 12 Surveyor 1
Plant : 12 Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : Feri Martiansyah Rigger
Telp. Manajer Area : 04958945 Teknisi Elektrik 1
Nama Pemohon : Nur adi Mekanik 5
Telp. Pemohon : 049598554 Welder
Pengawas : bayhaqi Fitter
Telp. Pengawas : 23434 Tukang Bangunan
Petugas K3 : Arif Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : 2334 Helper 2
Perusahaan Pemohon : PT. Mitra Abadi Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Blower 4 Grinding 1 Chemikal 50 ltr
Lampu 5 Vacum 2 pembersih
penerangan 2
Gas test 1
Tripod
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1. Persiapan area Gas beracun Adm : Penerapan gastest
kerja Area gelap RE : Penambahan lampu penerangan
Area panas RE : Blowering 24 jam sebelum bekerja
Area Licin APD : Safety shoues anti selip
2. Persiapan personal Miss Komunikasi Adm : Saty talk/ briefing sebelum bekerja
dan alat kerja Personil tidak tersertifikasi Adm : Pastikan operator telah mendapatkan training
Alat kerja tidak layak pakai teknisi ruang terbatas
Adm : Pengecekan alat kerja sebelum digunakan
3. Cleaning area , kran terbuka, kehabisa Adm : Sop LOTO
oksigen , menhirup gas RE : Blowering selama bekerja
beracun APD : Menggunakan masler
Adm : Gastest setiaop jam sekali
ADM : Prosedur resque Ketika terjadi kecelakaan kerja
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
WORK PERMIT FORM
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
☐ ☐
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐ ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya : tali kekang
☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan / Diperpanjang
Mulai Jam : 08.00 5 /5/25 Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 17.00 8 /5/25 Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Teknisi Pemohon Pemohon
Nama : / Vendor , pohak Nama : Nama :
Tanggal : ketiga Tanggal : Tanggal :
27/5/24
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Ahli K3 Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
27/5/24
Menyetujui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area PM / Projecr Manajer Area Manajer Area
Nama manager / plant Nama : Nama :
Tanggal : manager Tanggal : Tanggal :
27/5/24
*Catatan Lain :
Apar disediakan jarak +- 2 m dari pemgelasan
Pastikan dipasang fire blanket untuk pengelasan pipa ganting
Pengawasan pengelasan oleh PIC area
Informasikan segera ketika terjadi keadaan tidak normal kepan security lapangan atau HSE lapangan
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.