FORMULIR ISIAN PELAMAR
Diisi dengan tulisan tangan
PEKERJAAN YANG DILAMAR : HSE (HURUF CETAK)
NAMA LENGKAP : JUMUAZANA FURDAWANDA
ALAMAT LENGKAP : BUNGA PASANG,IV JURAI,PESISIR SELATAN,SUMBAR
Telp. : 082287440080
Pria Tinggi Berat Agama Kebangsaan
Wanita ISLAM INDONESIA
160 cm 48 kg
LAHIR STATUS PERKAWINAN
Tempat Tanggal Bulan Tahun Belum Kawin Janda/ Duda
Painan 08 02 2002
Kawin Cerai
RUMAH/TEMPAT TINGGAL
KTP NO 1301054802020004
Milik Sendiri Sewa/kontrak Indekost
SIM A NO
0815-0202-000008
SIM C NO Milik Orang Tua Lain-lain
KENDARAAN
JENIS/MERK/TAHUN Motor / Genio / 2022
Milik Sendiri Milik Orang Tua
STATUS KENDARAAN
Milik Kantor Lain-lain
1
SUSUNAN KELUARGA (termasuk diri Saudara sendiri)
HUBUNGAN NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PERUSAHAAN KETERANGAN
KELUARGA TERAKHIR
ARIF FURDAWAN L 56 SMA POLRI Kandung
Ayah
MARTALINDA P 56 SMA IBU RUMAH TANGGA Kandung
Ibu
NUUGRA FURQAAN L 32 S1 IPSOS Kandung
Saudara 1 FURDAWANDA
REZKA OCTA P 26 S1 GURU Kandung
Saudara 2 FURDAWANDA
JUMUAZANA P 23 D3 Diri sendiri
Saudara 3 FURDAWANDA
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9
Saudara 10
Isteri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/INFORMAL
TINGKAT NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN DARI SAMPAI LULUS/
TIDAK
SD
SDN 13 Painan Utara Pesisir Selatan 2008 2014 Lulus
MTsN 1 Pesisir Pesisir Selatan 2014 2017 Lulus
SLTP
Selatan
SMAN 1 Painan Pesisir Selatan IPA 2017 2020 Lulus
SLTA
AKADEMI
Politeknik Negeri Padang 2020 2023 Lulus
UNIVERSITAS Teknik Sipil
Padang
KURSUS/TRAINING
BIDANG JENIS PENYELENGGARA KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI
K3 Konstruksi Politeknik Negeri Padang Padang 2 hari 2023 lsp
Drafter Bpvp Kemnaker Padang 2 bulan 2025 Kemnaker
PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan : Baik Sekali, Baik atau Cukup)
MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS
KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN
HOBBY DAN KEGIATAN DI WAKTU LUANG
Memasak dan menonton tv
ANDA MEMBACA Banyak POKOK-POKOK YANG DIBACA
Sedang
Sedikit
Anda biasa membaca surat kabar/majalah apa-apa?
Surat Kabar
Majalah
3
RIWAYAT PEKERJAAN : Dimulai dengan pekerjaan sekarang
A BULAN TAHUN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN
ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR
ALASAN BERHENTI GAJI
B BULAN TAHUN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN
ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR
ALASAN BERHENTI GAJI
C BULAN TAHUN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN
ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR
ALASAN BERHENTI GAJI
D BULAN TAHUN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN
ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR
ALASAN BERHENTI GAJI
4
E BULAN TAHUN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN
ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR
ALASAN BERHENTI GAJI
F BULAN TAHUN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN
ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR
ALASAN BERHENTI GAJI
REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenal diri anda lebih lengkap)
NAMA ALAMAT/TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN
Arif Furdawan Painan / 085210109788 Polri Ayah kandung
Rezka Octa.f Padang / 085210109766 Guru Kakak Kandung
Vanesha Anastasya Jakarta / 089530393111 Swasta Teman dekat
ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN DARURAT/MENDESAK
NAMA ALAMAT/TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN
Arif Furdawan Painan / 085210109788 Polri Ayah kandung
Rezka Octa.f Padang / 085210109766 Guru Kakak Kandung
Vanesha Anastasya Jakarta / 089530393111 Swasta Teman dekat
5
Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak Penjelasan
Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini TIDAK
sebelumnya? Bilamana dan sebagai apa?
Selain disini, di perusahaan mana lagi anda melamar TIDAK
kerja / sebagai apa ?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat TIDAK
kerja anda saat ini ?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time? TIDAK
dimana dan sebagai apa?
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang TIDAK
bekerja di perusahaan ini? sebutkan!
Apakah anda menderita sakit keras/kronis/kecelakaan TIDAK
berat/operasi? Bilamana, macam apa ? Jelaskan!
Apakh anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/
psikotes? Bilamana, dimana dan untuk apa?
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak TIDAK
kejahatan ? Bilamana, dimana dan sebutkan kejadiannya!
Bila anda diterima, bersediakah anda bertugas keluar kota? YA
Bila anda diterima, bersediakah anda ditempatkan di luar YA Saya bersedia ditempatkan
dimanapun sesuai kebijakan
kota? Sebutkan nama kota/daerahnya! perusahaan
Macam pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai? TIDAK Tidak ada,saya berusaha
menyesuaikan dengan
Sebutkan! kebutuhan perusahaan
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita
anda? Berapa besarkah penghasilan anda sebulan dan
fasilitas apa saja yang anda peroleh saat ini?
Bila anda diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa saja Sesuai standar perusahaan,
kisaran 3-4 juta selama masa
yang anda harapkan! probation
Bila anda diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja? YA Saya dapat mulai bekerja segera
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, benar isinya.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
Jakarta,30 Oktober 2025
Jumuazana Furdawanda