PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
INSTALASI RADIOLOGI

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

TAHUN 2018
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................ i

Daftar Isi ................................................................................................. ii
I. Pendahuluan .................................................................................. 1
II. Latar Belakang ............................................................................... 2
III. Tujuan ............................................................................................ 4
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan ........................................... 4
V. Cara Melaksanakan Kegiatan ........................................................ 6
VI. Sasaran ......................................................................................... 8
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ....................................................... 9
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan ............................10
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan ............................. 10

ii
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INSTALASI RADIOLOGI
TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Jaminan mutu (Quality Assurance) dan Kontrol Mutu (Quality
Control) pelayanan di bidang jasa kesehatan merupakan salah satu
point yang terus diperbaharui oleh RSUD dr. Soehadi Prijonegoro
Sragen. Kegiatan jaminan dan kontrol mutu ini dilatar belakangi oleh
peningkatan jumlah kunjungan pasien yang mengakibatkan
bertambahnya cakupan pelayanan yang harus dilakukan dan
menuntut kecepatan pelayanan tanpa mengakibatkan mutu dan
keamanan dari tindakan yang dilakukan, sehingga diperlukan sebuah
usaha, untuk mencapai hal tersebut maka RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen menjalankan beberapa program standarisasi
melalui ISO 9001:2008 dan standarisasi Akreditasi Rumah Sakit 2012
sesuai regulasi pemerintah.
Instalasi radiologi sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit
adalah salah satu Instalasi yang diharapkan dapat menerapkan
program standarisasi yang dijalankan. Sebagai salah satu bagian dari
pelayanan rumah sakit yang diharapkan dapat menerapkan quality
objective ISO 9001 : 2008 dan Akreditasi Rumah Sakit 2012.
Instalasi Radiologi adalah pelayanan penunjang yang
menyediakan pelayanan pemeriksaan radiologi yang terdiri dari
berbagai jenis pemeriksaan di mana semua pemeriksaan memiliki
prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan radiologi dipengaruhi
oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahapan pre analitik, analitik
dan post analitik. Untuk menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid
baik secara imaging ataupun analisa hasil gambaran (ekspertisi) yang
valid dan sesuai dengan standar maka instalasi radiologi harus
memiliki sumber daya manusia (SDM), sarana dan prasarana,
monitoring mutu dan hal lain yang mendukung output yang baik dari
hasil pemeriksaan tersebut.

1
II. LATAR BELAKANG
Dalam rangka penjaminan dan kontrol mutu (QA/QC) pelayanan
Instalasi Radiologi maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat
mendukung proses pelayanan radiologi yang ditujukan untuk
menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan radiologi,
kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses evaluasi perbaikan
mutu pelayanan di radiologi. Untuk mencapai tujuan tersebut
diperlukan program jaminan dan peningkatan mutu yang secara
berkesinambungan pula (continuous improvement), guna kepentingan
pelayanan ke customer.
Program yang dilakukan untuk jaminan dan peningkatan mutu
instalasi radiologi adalah :
A. Jaminan Mutu
1. Jaminan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan
pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap staf radiologi
secara terus menerus agar tidak terjadi atau untuk
mengurangi kejadiaan error atau penyimpangan sehingga
diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Cakupan objek
jaminan mutu internal meliputi aktivitas, yaitu :
a. Tahap Pre Analitik
Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan
proses administrasi sudah benar
b. Tahap Analitik
Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan
benar tindakan yang dilakukan baik ketepatan faktor
exposi, maupun proteksi radiasi yang dilakukan.
c. Tahap Post Analitik
Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai
dengan kriteria gambaran dan memastikan hasil yang
dikeluarkan dan pemberikan hasil kepada pasien sudah
tepat
2. Jaminan Mutu Eksternal adalah kegiatan pengawasan yang
diselenggarakan secara periodik untuk memonitor kualitas
pelayanan yang diberikan dari berbagai aspek. Jaminan mutu

2
 eksternal dilaksanakan oleh badan pemerintah, badan swasta
atau badan internasional.

B. Peningkatan Mutu
Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring
mutu kualitas pelayanan instalasi radiologi guna memenuhi
harapan pelanggan internal maupun eksternal, seperti :
1. Peningkatan mutu dari aspek SDM
Mempertinggi kesiagaan staf dalam memberikan pelayanan
sehingga hasil pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini
dan perbaikan penyimpangan dapat dilakukan segera
sebelum hasil pemeriksaan diserahkan kepada pasien/klinisi
yang mengirim.
2. Peningkatan mutu dari aspek tekhnologi peralatan radiologi
3. Peningkatan mutu dari aspek aspek pelayanan, antara lain :
a. Waktu tunggu expertise pemeriksaan radiologi CITO
selesai dalam waktu 30 menit pada saat jam praktik dokter
b. Waktu proses pemeriksaan thorax foto rujukan poliklinik
(out patient) 3 jam pada saat jam praktik dokter
c. Repeat Film Analysis menjadi < 1 % dari sebelumnya ≤
2%.

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan dari jaminan dan peningkatan mutu instalasi radiologi adalah :
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Dengan maksud
untuk memastikan bahwa proses kegiatan jaminan dan
peningkatan mutu pelayanan di instalasi radiologi, baik dari aspek
SDM, teknologi peralatan dan aspek pelayanan dilakukan sesuai
jadwal, efektif, efisien dan berkesinambungan sehingga pelayanan
yang diterima oleh pelanggan (customer) tepat, akurat dan benar.

3
 B. Tujuan khusus
1. Tercapainya target (90%) waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto ≤ 3 Jam untuk pasien poliklinik pada saat jam praktik
dokter
2. Tercapainya target (100%) pelaksana ekspertisi hasil
pemeriksaan oleh dokter spesialis radiologi.
3. Tercapainya target (≤1%) kejadian kegagalan pelayanan
rontgen atau reject analisis.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
1. Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pola ketenagaan
Instalasi Radiologi di setiap shift sesuai dengan kompetensi
yang dibutuhkan mengacu pada pedoman Sumber Daya
Manusia dan Pola ketenagaan.
2. Memastikan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh internal radiologi mencakup QA/QC harian,
mingguan, bulanan atau harian, dilakukan secara terus
menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan (error) yang
mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga
diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan akurat.
3. Memastikan Instalasi Radiologi mengikuti kegiatan jaminan
mutu eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan secara
periodik

B. Rincian Kegiatan
1. Jaminan Mutu Internal
a. Memastikan semua staf mendapatkan pendidikan dan
pelatihan untuk meningkatkan kemampuan kinerjanya dan
sudah sesuai kualifikasi dan kompetensinya dan dilakukan
evaluasi secara berkala
b. Memastikan identifikasi semua terhadap semua peralatan
baik medis ataupun non medis setiap tahunnya dan
mengajukan anggaran pengadaan alat sebagai langkah,
perbaikan atau kemajuan (improvement) terhadap

4
 tekhnologi jika dibutuhkan pada pengajuan budget
anggaran setiap tahunnya.
c. Memastikan preventive maintenance, Uji kesesuaian alat,
kalibrasi alat dan fasilitas penunjang dilakukan sesuai
program atau berkala :
1) Non Medis mengacu pada program system utilitas
2) Medis mengacu pada program pelaratan medis
3) Preventive Maintenance setiap alat sesuai standar
masing-masing alat.
d. Memastikan ketersediaan obat kontras media dan
consumables lainnya yang dibutuhkan untuk pemeriksaan
tersedia dan stock terpantau secara continue.
2. Jaminan Mutu Eksternal
a. Memastikan kegiatan jaminan mutu eksternal (QA/QC)
yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain
sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan badan
penyelenggara yang ditunjuk
b. Memastikan feedback hasil jaminan mutu dari pihak
penyelengara dan melakukan evaluasi terhadap hasil
yang belum sesuai
3. Peningkatan Mutu :
a. Memastikan Key Performasnce Indicator (KPI) berjalan
dengan baik dan dilakukan analisa serta dilakukan review
KPI tersebut jika diperlukan
b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksternal sebagai
salah satu improvement pelayanan di Instalasi Radiologi
c. Memastikan ketersediaan atau pembuatan SPO dari
tujuan khusus instalasi radiologi, petunjuk teknis dan
pedoman /guideline pemeriksaan dan lainnya yang
digunakan sebagai panduan untuk operasional Instalasi
Radiologi.
d. Melakukan review, monitoring dan mengevaluasi indicator
mutu instalasi radiologi.

5
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Jaminan Mutu Internal
1. Sumber Daya Manusia ( SDM ).
a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan
mempertimbangkan pola ketenagaan dan kompetensi staf
pada setiap shiftnya.
b. Membuat jadwal rapat bulanan atau rapat tim penjaminan
mutu.
c. Melakukan uji kompetensi dan kredensial staf satu tahun
sekali mengacu pada profil kompetensi sesuai level staf.
d. Melakukan penilaian kinerja tahunan staf.
e. Memonitor semua staf mengikuti program dan
memastikan feedback hasil diterima dalam bentuk
sertifikat fitness.
f. Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan untuk staf
radiologi.
2. Peralatan diagnostic dan alat pendukung lainnya.
a. Dilakukan QA dan QC.
b. Preventive maintenance, uji kesesuaian dan kalibrasi alat
oleh maintenance sesuai masing-masing alat.
3. Bakuan mutu (kebijakan, SPO, Petunjum teknis, Formulir,
Pedoman).
a. Membuat SPO, petunjuk teknis, kebijakan dan formulir
baru yang diperlukan.
b. Mengevaluasi SPO, petunjuk teknis, kebijakan dan
formulir yang ada dan melakukan revisi terhadap
dokumen jika diperlukan dengan adanya perubahan.
4. Film, obat kontras media, alkes dan pendukung lainya.
a. Melakukan pemantauan stock inventori mingguan dan
bulanan terhadap film, alkes, serta pendukung lainya.
b. Melakukan permintaan barang habis pakai mengacu pada
SPO perbekalan Film, dan ATK radiologi.
c. Membuat laporan bahan habis pakaian setiap bulan.
B. Jaminan Mutu Eksternal
1. Memonitor pelaksanaan QA dan QC.

6
 2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian peralatan
radiologi dari badan yang ditujuk.

C. Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu :

1. Melakukan rapat tim penjaminan mutu instalasi radiologi.
2. Melakukan sosialisasi ke seluruh staf radiologi.
3. Melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terkait
hasil indikator mutu.
4. Dilakukan validasi tes
5. Melakukan analisa ketercapaian hasil indikator mutu.
6. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap
kritik dan saran yang diterima.

VI. SASARAN
Sarana dan prasarana yang ada di Instalasi Radiologi terpelihara
dengan baik dan semua kegiatan jaminan dan peningkatan mutu telah
di ketahui, dipahami dan dijalankan oleh seluruh staf radiologi serta
dapat melakukan evaluasi dan tidak lanjut guna perbaikan kualitas
pelayanan di radiologi untuk tercapaianya target-target indikator mutu
yang telah ditetapkan oleh instalasi radiologi dengan persetujuan tim
PMKP RSUD dr. Soehadi Prijonegoro.
Ruang lingkup sasaran :
a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) staf radiologi yang sudah
berkompeten.
b. Peralatan-peralatan diagnostic ( pesawat MSCT Scan, pesawat
rontgen konvensional, mobile unit, panoramic dan USG ) serta alat
pendukung lainnya yang ada di radiologi.
c. Bakuan Mutu (Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir,
Pedoman /guideline)
d. Film, Alkes dan pendukung lainnya.

7
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Tabel 7.1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Instalasi Radiologi
Bulan
NO Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
a. Pembuatan SPO
b. Sosialisasi pelaksanaan SPO
c. Monitoring dan evaluasi indikator mutu
2 Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan
a. Pembuatan SPO
b. Sosialisasi pelaksanaan SPO
c. Monitoring dan evaluasi indicator mutu
3 Kegagalan pelayanan rontgen
a. Pembuatan SPO
b. Sosialisasi pelaksanaan SPO
c. Monitoring dan evaluasi indicator mutu

9
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN
A. Evaluasi langsung dilakukan bila terjadi ketidak sesuaian yang
berhubungan dengan kegiatan operasional.
B. Evaluasi program secara keseluruhan dievaluasi setiap tahunnya.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
Pencatatan Indikator mutu instalasi radiologi dilakukan setiap
harinya oleh tim mutu. Tim mutu radiologi mencatat hal-hal yang
hanya berhubungan dengan indikator mutu inastalasi radiologi.
Pencatatan dilakukan dengan system billing rumah sakit sehingga
tim mutu dari PMKP sudah dapat melihat setiap harinya.
B. Pelaporan
Pelaporan Indikator mutu instalasi radiologi dilakukan oleh tim
penjaminan mutu setiap awal bulannya.
C. Evaluasi kegiatan
Evaluasi kegiatan dilakukan oleh tim penjaminan mutu pada awal
bulan mengevaluasi, menganalisa dan merekomendasikan
temuan setiap bulannya.

10