No.
Ref :
(Tim + Lokasi + Nmr Urut)
JARINGAN BERITA KELUARGA
PMI (Palang Merah Indonesia) Kota Banjarmasin
Family News Network of the Indonesian Red Cross – PMI
SAYA MENCARI ORANG INI ( I Am Looking For This Person )
Jenis Kelamin (Sex)
Nama Lengkap Laki-Laki / Male
Full Name Pereampuan /
Female
Nama Ayah
Father’s Name
Nama Ibu
Mother’s Name
Tanggal Lahir / Umur Tempat
Lahir
Date of Birth of Age
Place of Birth
Tempat Tinggal / Alamat Lengkap
Sebelum Terjadi Bencana
(Jalan/Desa/Kec/Kab/Prov)
Place of residence before the saster
(Street/Village/Subdistrict/District/Provin
ce)
Keterangan (Identitas, Ciri-Ciri
Khusus)
Description (Identity, Special
Characteristics)
DATA SAYA ADALAH ( My Details Are )
Jenis Kelamin (Sex)
Nama Lengkap Laki-Laki / Male
Full Name Pereampuan /
Female
Nama Ayah
Father’s Name
Nama Ibu
Mother’s Name
Tanggal Lahir / Umur Tempat
Lahir
Date of Birth of Age
Place of Birth
Tempat Tinggal / Alamat Lengkap
Sebelum Terjadi Bencana
(Jalan/Desa/Kec/Kab/Prov)
Place of residence before disaster
(Street/Village/Subdistrict/District/Provin
ce)
Nomor Telepon e-mail :
Phone Number
Palang Merah Indonesia Kota Banjarmasin, Jl. Dahlia No. 15 RT. 26 RW. 002
Banjarmasin 70112
E-mail : pmikotabanjarmasin@[Link]
Orang yang dicari adalah
The person sought is my
No. Ref :
(Tim + Lokasi + Nmr Urut)
JARINGAN BERITA KELUARGA
PMI (Palang Merah Indonesia) Kota Banjarmasin
Family News Network of the Indonesian Red Cross – PMI
SAYA SELAMAT ( I AM ALIVE )
Jenis Kelamin (Sex)
Nama Lengkap Laki-Laki / Male
Full Name Pereampuan /
Female
Nama Ayah
Father’s Name
Nama Ibu
Mother’s Name
Tanggal Lahir / Umur Tempat Lahir
Date of Birth of Age Place of Birth
Tempat Tinggal
Sebelum Terjadi
Bencana
( Harap tulis alamat
yang jelas &
lengkap )
Place of residence
before disaster (Please
provide complete
address)
TEMPAT TINGGAL SEKARANG (Present Location)
Nama Kamp
Pengungsian /
Tempat
Penampungan
Camp Name
Alamat Lengkap,
Jalan/Desa/Kec/Kab
Present Address
Street / Area
Kota dan Negara
Kode Pos Country
Postal
Code and
Town
Nomor Telepon
Phone Number
Alamat E-mail
Palang Merah Indonesia Kota Banjarmasin, Jl. Dahlia No. 15 RT. 26 RW. 002
Banjarmasin 70112
E-mail : pmikotabanjarmasin@[Link]
Private email
Dengan menyerahkan formulir ini, saya menyatakan bahwa saya adalah orang yang tersebut
diatas bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan bahwa saya setuju apabila informasi ini
disebar luaskan.
In submitting this form, I confirm that I am the person mentioned above, that the information is
accurate and that I am willing to publish this information.
Tanda Tangan / Signature :
………………………………………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal / Date and Place :
………………………………………………………………………………………………………………
Palang Merah Indonesia Kota Banjarmasin, Jl. Dahlia No. 15 RT. 26 RW. 002
Banjarmasin 70112
E-mail : pmikotabanjarmasin@[Link]
SERTIFIKAT SERAH TERIMA ( HAND OVER CERTIFICATE )
Palang Merah Indonesia Kota Banjarmasin, Jl. Dahlia No. 15 RT. 26 RW. 002
Banjarmasin 70112
E-mail : pmikotabanjarmasin@[Link]