FORMAT RUJUKAN
Yth Puskesmas/klinik : ______________
Di –
_____________
Bersama ini kami kirimkan :
Nama : Tn/Ny/Nn __________________________________________
Umur : __________ Tahun
Alamat : _________________________________________________
Dengan Kondisi masalah kesehatan : …………............................
Penanganan yang telah dilakukan : .......................................
Mohon dilakukan penanganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
Terima Kasih
………………….., …/…/20…
Yang merujuk,
(Nama dan TTD)
FORMAT RUJUKAN
Yth Puskesmas/klinik : ______________
Di –
_____________
Bersama ini kami kirimkan :
Nama : Tn/Ny/Nn __________________________________________
Umur : __________ Tahun
Alamat : _________________________________________________
Dengan Kondisi masalah kesehatan : …………............................
Penanganan yang telah dilakukan : .......................................
Mohon dilakukan penanganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
Terima Kasih
………………….., …/…/20…
Yang merujuk,
(Nama dan TTD)