I.
Berangkat dari : UPT Puskesmas Kambang
(tempat
keNdudukan) :
Ke
:
Pada Tanggal
Kepala Bidang
Fitri Armanita, [Link]
NIP. 19681222 199101 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Kambang
Kepala Pada tanggal :
Kepala
III. Tiba di : ………………….. Berangkat dari : …………………..
Pada tanggal : ………………….. Ke : …………………..
Kepala : ………………….. Pada tanggal : …………………..
Kepala
(……………..) (…………………..)
NIP NIP
IV. Tiba di : ………………….. Berangkat dari : …………………..
Pada tanggal : ………………….. Ke : …………………..
Kepala : ………………….. Pada tanggal : …………………..
Kepala
(……………..) …………………..)
NIP NIP
V. Tiba di : ………………….. Berangkat dari : …………………..
Pada tanggal : ………………….. Ke : …………………..
Kepala : ………………….. Pada Tanggal : …………………..
Kepala
(……………..) (…………………..)
NIP NIP
VI. Tiba di : ………………….. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : ………………….. perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kepala : ………………….. perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
(……………..)
NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.
Plt. Kepala Puskesmas Kambang
Fitri Armanita, [Link]
NIP. 19681222 199101 2 0018301 2