PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
KECAMATAN BALAI RIAM
KANTOR KEPALA DESA BALAI RIAM.
Jln. Kihajar Dewantara No.13 Kode Pos 74773
Nomor : 100 / 03/ D-BR/0I/2015. Balai Riam, 05 Januari 2016
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Yth. Kapolsek Balai Riam
Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) Di _
Balai Riam.
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balai Riam, Kabupaten Sukamara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : RIZKY ARISTYA PUTRA
Tempat Tanggal Lahir : Palangkaraya,18 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Balai Riam, Rt 03/Rw 0 Balai Riam
No KTP/NIK : -
Yang bersangkutan benar-benar Warga Desa Balai Riam Kecamatan Balai Riam Kab. Sukamara yang
berkelakuan baik, tidak pernah di hukum dan tidak sedang menjalani proses tindak pidana serta taat
pada PANCASILA dan UUD 1945.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan masuk untuk
perangkat Desa Balai Riam.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan persetujuan
selanjutnya.
Pj. Kepala Desa Balai Riam,
MENGETAHUI:
Camat Balai Riam
SARDIYANTO
NIP.197002022009061010
...................................
NIP
Nomor : / /0I /2016
Tanggal : 05 Januari 2016
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
KECAMATAN BALAI RIAM
KANTOR KEPALA DESA BALAI RIAM.
Jln. Kihajar Dewantara No.13 Kode Pos 74773
Nomor : 100 / 12 /VI/ D-BR/2015. Balai Riam, 23 Juni 2015.
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Yth. Kapolsek Balai Riam
Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) Di _
Balai Riam
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balai Riam, Kabupaten Sukamara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : EKA WAHYU SEPTIANI
Tempat Tanggal Lahir : Balai Riam,14 September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Ada
Alamat : Balai Riam, Rt 04/Rw 02 Balai Riam
No KTP/NIK : 6208035409950003
Yang bersangkutan benar-benar Warga Desa Balai Riam Kecamatan Balai Riam Kab. Sukamara yang
berkelakuan baik, tidak pernah di hukum dan tidak sedang menjalani proses tindak pidana serta taat
pada PANCASILA dan UUD 1945.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan melamar
pekerjaan di di Perusahaan.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan persetujuan
selanjutnya.
An. Kepala Desa Balai Riam,
MENGETAHUI:
Camat Balai Riam
SARDIYANTO
NIP.197002022009061010
...................................
NIP
Nomor : / /VI /2015
Tanggal : 23 Juni 2015