KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA TK III HASTA BRATA BATU

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS REVISI II

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
TAHUN 2022

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

2022
 1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA TK. III HASTABRATA BATU

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Nomor: Kep/104/ IX /2022

tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS REVISI II
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu, maka dipandang perlu untuk
menyelenggarakan pelayanan Rekam Medis yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis di
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Batu dan dipandang perlu
menetapkan keputusan.

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2002 tentang

Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Permenkes Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Permenkes No 24 tahun 2022 Tentang Rekam Medis Elektronik.

Memperhatikan : Meningkatkan kualitas pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit

Bhayangkara Hasta Brata Batu.

/ Menetapkan . . . .
 2

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/ 71 /I/2022
TANGGAL : SEPTEMBER 2022

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu

tentang Kebijakan Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis di
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu;
2. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu sebagaimana yang tersebut dalam lampiran
keputusan ini;
3. hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan yang
memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur dengan keputusan
tersendiri dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;
4. keputusan ini mulai berlaku berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Batu
pada tanggal : 2022

KEPALA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Kepada Yth.: drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

1. Wakarumkit Bhayangkara Hasta Brata KOMISARIS POLISI NRP 76030927
Batu;
2. Para Kasubbag/ Kasubbid
RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu;
3. Ketua Komite Medik RS. Bhayangkara
Hasta Brata Batu;
4. Ketua Komite Perawat RS. Bhayangkara
Hasta Brata Batu.
 3

POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 104 /IX/2020
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

1. KEBIJAKAN UMUM
a. Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu memberikan komunikasi dan
pendidikan kepada pasien serta keluarga dalam format dan bahasa yang
mudah dimengerti;
b. Pelayanan di Unit Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien;
c. Petugas Rekam Medis wajib meningkatkan kompetensinya melalui pelatihan
yang sudah diprogramkan;
d. Petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar oprasional
prosedur yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien, dan
mengutamakan keselamatan pasien;
e. Pelayanan di Unit Rekam Medis dilaksanakan dalam waktu 24 jam;
f. Jumlah Rekruitmen Tenaga Rekam Medis harus mengacu kepada pola
ketenagaan Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu;
g. Tenaga non kesehatan (administrasi, keuangan dan staf relasi) hanya boleh
mengakses dokumen rekam medis setelah dilakukan pengambilan janji /
sumpah yang berkaitan dengan aspek kerahasiaan rekam medis informasi
kesehatan.
h. Jam dinas staf Unit Rekam Medis harus sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan oleh Menejemen Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
i. Untuk orientasi dan pembinaan staff Unit Rekam Medis harus sesuai peraturan
yang telah ditetapkan Menejemen Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu.
j. Standar komunikasi efektif di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu:
a. Gunakan 5S untuk menyapa pihak pasien
b. Menerapkan RATER Parasuraman
/ h. Dokumen…..
 4

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH

SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/ 104 / IX /2022
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2022

h. Dokumen Rekam Medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk

memfasilitasi komunikasi informasi penting.
i. Informasi yang berkaitan dengan informasi pasien ditransfer bersama dengan
pasien.
j. Kerahasian dan privasi Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu wajib dijaga
k. Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu mendukung asuhan pasien dan
menejemen melalui informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
l. Pemimpin menjamin bahwa ada komunikasi efektif dan koordinasi diantara
pihak pasien dan pihak Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu yang
bertanggung jawab memberikan pelayanan klinik.
m. Informasi tentang pelayanan pasien dan respon terhadap pelayanan
dikomunikasikan antar tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga
kesehatan lainya selama bekerja dalam shift serta antar shift.
n. Peralatan di Unit Rekam Medis harus selalu dilakukan pemeliharaan berkala
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. KEBIJAKAN KHUSUS
a. Petugas Unit Rekam Medis berpendidikan minimal Diploma 3 Rekam Medis
Informasi Kesehatan dan memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
b. Petugas di Unit Rekam Medis memiliki pendidikan Non Profesi Rekam Medis
harus di sumpah/ janji kerahasiaan Rekam Medis
c. Alur pendaftaran pasien rawat jalan / inap baik yang baru / lama harus sesuai
peraturan Unit Rekam Medis yang telah ditetapkan.
d. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
e. Seluruh pasien rawat jalan / inap baik yang baru / lama, petugas pendaftaran
Unit Rekam Medis harus memberitahuakan hak dan kewajiban pasien Rumah
Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
/ f. Setiap…..
 5

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH

SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/ 104 / IX /2022
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2022

f. Setiap pasien datang ke Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu memiliki
satu nomor Rekam Medis dan digunakan untuk selamanya / Unit Numbering
System (UNS).
g. Setiap pasien Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu, saat datang ke
rumah sakit wajib dilakukan identifikasi dengan menyebutkan nama, tanggal
lahir,dan alamat
h. Apabila pasien lupa / tidak ingat dengan tanggal lahir pasien, maka ditetapkan
tanggal lahirnya dengan tanggal 1 bulan 1 dan tahunnya disesuaikan umur
yang diingat.
i. Pelaksanaan identifikasi pasien wajib dilaksanakan oleh tenaga kesehatan dan
non kesehatan di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
melalui bagian pendaftaran pasien / Unit Rekam Medis.
j. Pendaftaran pasien yang tidak diketahui identitasnya maka pemberiannya
dengan cara :
a. Pasien dengan jenis kelamin laki-laki diberi nama Mr. X dan ditambahkan
tanggal, jam pendaftaran saat itu, untuk alamatnya diisi dengan dimana
pasien tersebut ditemukan dan umurnya ditulis berdasarkan kondisi fisik
pasien yang telah diperiksa dokter.
b. Pasien dengan jenis kelamin perempuan diberi nama Mrs. Y dan
ditambahkan tanggal, jam pendaftaran saat itu, untuk alamatnya diisi
dengan dimana pasien tersebut ditemukan dan umurnya ditulis
berdasarkan kondisi fisik pasien yang telah diperiksa dokter.
k. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu ≤ 10 menit / pasien
sesuai SPM.

/ Proses…..
 6
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/104 / IX /2022
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2022

l. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu ≤ 15 menit / pasien

sesuai SPM.
m. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap dan UGD wajib
diantar oleh petugas rekam medis.
n. Pencarian data identitas pasien dilakukan di bagian pendaftaran pasien Unit
Rekam Medis.
o. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien post
operasi 100% terisi lengkap per item sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal
(SPM).
p. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis (KLPCM)
100 % terisi lengkap per item sesaat sebelum pasien pulang.
q. Apabila rak pengarsipan penuh pada dokumen rekam medis aktif (sebelum 5
tahun) bisa sementara waktu ditempatkan di ruang in aktif rekam medis dan
dibedakan.
r. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
s. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang
telah diberikan.
t. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga
kerahasiaannya.
u. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia yang dibentuk oleh
manajemen Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu (tidak dilakukan oleh
Unit Rekam Medis sendiri).
v. Tata cara pemusnahan harus sesuai peraturan rekam medis yang berlaku.
w. Pembuatan SEP / Surat Elegibilitas Peserta baik dari UGD, RJ dan RI di bagian
pendaftran URM.

/ x. Perlu…..
 7

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH

SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/104 / IX/2022
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2022

x. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan menggunakan International Code

Disease revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
y. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan menggunakan International Code
Disease revisi ke 10 (ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
z. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
å. Penyelenggaraan Rekam medik di RS Bhayangkara Hasta Brata menggunakan
system manual dan elektronik. Rekam medis manual/ kertas dapat
diselenggarakan sampai maksimal tanggal 31 Desember 2023 dan selanjutnya
wajib dialihkan menjadi Rekam Medis Elektronik sesuai dengan peraturan
Menteri Kesehatan no 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis.
ä. Selama masa transisi atau peralihan dari Rekam Medis Kertas ke Rekam Medis
Elektronik sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan no 24 tahun 2022
tentang Rekam Medis untuk penyelenggaraan Rekam Medis di RS
Bhayangkara Hasta Brata Batu masih mengacu pada Permenkes Nomor :
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis sampai dengan system pendukung
Rekam Medis Elektronik siap digunakan sepenuhnya atau maksimal sampai 31
Desember 2023.
ö. Rekam medis Elektronik di RS Bhayangkara Hasta Brata menggunakan SIM
RS Khanza dan dalam proses pengembangan mengikuti peraturan-peraturan
terbaru serta disesuaikan dengan kebutuhan operasional pelayanan Rumah
Sakit.

/[Link] .....
 8

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH

SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/104 / IX/2022
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2022

aa. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit.

Ditetapkan di : Batu
pada tanggal : 20 September 2022

KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO. MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927

ko
 DAFTAR ISI
Halaman Judul ......................................................................................................................... i
Daftar Isi .................................................................................................................................. ii
PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN REKAM MEDIS REVISI II ............
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG .................................................................................... 1
B. TUJUAN PEDOMAN .................................................................................... 6
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN .............................................................. 6
D. BATASAN OPERASIONAL ......................................................................... 6
E. LANDASAN HUKUM .................................................................................. 7
BAB II STANDAR KETENAGAAN ............................................................................... 8
A. KUALIFIKASI SDM...................................................................................... 12
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN ...................................................................... 13
C. JADWAL KERJA/SHIFT .............................................................................. 14
BAB III STANDAR FASILITAS ....................................................................................... 15
A. STANDAR RUANGAN DAN DENAH ........................................................ 15
B. STANDAR SARANA DAN PRASARANA ................................................. 16
BAB IV TATA LAKSANA ................................................................................................ 17
A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP,
INSTALASI GAWAT DARURAT ............................................................... 17
B. PENERIMAAN PASIEN .............................................................................. 25
C. SISTEM PENOMORAN DAN PEMBERIAN IDENTITAS ........................ 25
D. SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS .......................... 31
E. SISTEM PEMINJAMAN, PENGAMBILAN DAN DISTRIBUSI
REKAM MEDIS ............................................................................................ 34
F. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS .......................................... 39
G. PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN DOKUMEN REKAN
MEDIS ........................................................................................................... 41
H. KERAHASIAAN DAN PRIVASI INFORMASI DALAM BERKAS
REKAM MEDIS ............................................................................................ 42
I. PELEPASAN INFORMAS REKAM MEDIS .............................................. 43
J. HAK AKSES REKAM MEDIS .................................................................... 46
K. PERUBAHAN ATAU PENAMBAHAN FORMULIR REKAM MEDIS .... 49
L. PENGURUTAN,PENCATATAN,PENGISIAN DAN KOREKSI
REKAM MEDIS ............................................................................................ 50
M. CARA MELAKUKAN KOREKSI PADA DOKUMEN REKAM MEDIS .. 66
N. ASESMEN, RENCANA ASUHAN DAN PENCATATAN TINDAKAN
KLINIK PADA DOKUMEN REKAM MEDIS ............................................ 67
O. KODEFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN ........................................... 73
P. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS .............. 74
Q. SISTEM ETENSI DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS ... 96
iii
 R. REVIEW REKAM MEDIS ............................................................................ 101
S. MANAJEMEN DATA REKAM MEDIS ...................................................... 101
BAB V LOGISTIK ............................................................................................................ 103
BAB VI KESELAMATAN PASIEN .................................................................................. 107
BAB VII KESELAMATAN KERJA ................................................................................... 108
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS ...................................................... 110
BAB IX PENUTUP ............................................................................................................. 117

iv
 KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA [Link] HASTA BRATA BATU

PEDOMAN PENYELENGARAAN
PEYANANAN UNIT REKAM MEDIS
REVISI II
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rekam medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan
Falsafah rekam medik di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu adalah memberikan
pelayanan informasi rekam medik yang bermutu dan terjangkau oleh semua
lapisan masyarakat dan dapat dipergunakan untuk kepentingan pendidikan,
pelatihan, dibidang kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan.
Falsafah tersebut menjiwai penyelenggaraan rekam medik di
Rumah Sakit Bhayangkara dimana rekam medik merupakan bukti tentang
proses pelayanan medis kepada pasien dan memuat informasi yang cukup dan
akurat tentang identitas pasien, diagnosa, perjalanan penyakit, proses
pengobatan dan tindakan serta dokumentasi pelayanan. Untuk itu pula rekam
medik disimpan dengan baik disusun akurat, tepat waktu dikumpulkan,
mudah didapatkan kembali, mudah dianalisa untuk keperluan statistik dan
informasi. Maka dibuat kebijakan menyangkut rekam medik yang bersifat
rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir dan dapat dipertanggung jawabkan,
mudah dibaca dan selalu dapat dilengkapi.
Penyelenggaraan Rekam medik di RS Bhayangkara Hasta Brata
menggunakan system manual dan elektronik. Rekam medis manual/ kertas
dapat diselenggarakan sampai maksimal tanggal 31 Desember 2023 dan
selanjutnya wajib dialihkan menjadi Rekam Medis Elektronik sesuai dengan
peraturan Menteri Kesehatan no 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis.

/ Rekam.....

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 2

Rekam medis Elektronik di RS Bhayangkara Hasta Brata menggunakan

SIM RS Khanza dan dalam proses pengembangan mengikuti peraturan-
peraturan terbaru serta disesuaikan dengan kebutuhan operasional pelayanan
Rumah Sakit.

1. Pengertian Rekam Medis

a. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
b. Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan
menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi
penyelenggaraan Rekam Medis
c. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
d. Sarana pelayanan kesehatan RS Bhayangkara Hasta Brata Batu adalah
tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat
digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi, meliputi
poliklinik saraf, poliklinik penyakit dalam, poliklinik obgyn, poli anak,
poliklinik gigi, poli bedah, poli mata ,poli kulit, poli urologi, poli bedah
syaraf, poli paru disertai penunjang medik lain meliputi laboratorium dan
radiologi.
e. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien
selain dokter dan dokter gigi.
f. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter
gigi.
g. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang
segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan.
h. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostik.
i. Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan
Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.

/ j. Sistem elektronik.....

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 3

j. Sistem elektronik adalah serangkaian perangkat dan prosedur elektronik

yang berfungsi mempersiapkan, mengumpulkan, mengolah,
menganalisis, menyimpan, menampilkan, mengumumkan, mengirimkan,
dan/atau menyebarkan informasi elektronik.

k. Penyelenggara Sistem Elektronik adalah setiap orang, penyelenggara

negara selain Kementrian Kesehatan, badan usaha, dan masyarakat,
yang menyediakan, mengelola, dan/atau mengoperasikan Sistem
Elektronik secara mandiri maupun bersama-sama kepada pengguna
Sistem Elektronik untuk keperluan dirinya dan/atau keperluan pihak lain.

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis antara lain :

a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan
Isi rekam medis dapat dijadikan sebgai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan,
maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/ informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.

f. Aspek Pendidikan
Isi rekam medis menyangkut data/ informasi tentang kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien,

g. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
RS Bhayangkara Hasta Brata Batu.

/[Link] rekam medis . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 4

3. Sifat Rekam Medis

Sifat rekam medis adalah informasi tentang identitas, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas

pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan RS. Bhayangkara

Hasta Brata Batu

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan
hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangan-
undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan RS Bhayangkara Hasta Brata
Batu:

a. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan;
b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan RS Bhayangkara Hasta Brata Batu
dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada
pemohon tanpa izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.

4. Isi Rekam Medis

Rekam medis RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas secara manual atau secara elektronik.

a. Isi rekam medis untuk pasien untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien, tanggal dan waktu;

2) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
3) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
4) Diagnosis;
5) Rencana penatalaksanaan;
6) Pengobatan dan/atau tindakan;
7) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
/8). Untuk .....
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 5

8) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

9) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:

1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan penyakit
dan riwayat penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis;
6) Rencana tindakan perawatan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan dan/atau terapi;
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang (discharge summary);
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehtan
(kepala ruangan) tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan;
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien;
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit
jiwa daerah provinsi Jambi;
3) Identitas pengantar pasien;
4) Tanggal dan waktu;
5) Hasil namnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7) Diagnosa;
8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana kesehatan lain, dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

/d. Ringkasan . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 6

d. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien. Isi ringkasan pulang, sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien;
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut, dan
4) Nama dan tanda tangan pasien/ keluarga dan tanda tangan dokter atau
dokter gigi yang memberikan pelayanan .

B. TUJUAN PEDOMAN

Pedoman ini dimaksudkan sebagai acuan Unit Rekam Medis RS

Bhayangkara Hasta Brata Batu dalam melaksanakan pekerjaannya sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.

Pedoman ini bertujuan untuk mewujudkan tercapainya optimalisasi dan

efektivitas administrasi dan pelyanan bagian rekam medis, sehingga
pelaksanaan pelayanan rekam medis di rumah sakit dapat berjalan sebagaimana
mestinya.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan rekam medis di RS Bhayangkara Hasta Brata
Batu meliputi bagian pendaftaran dan managemen rekam medis.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit

Bhayangkara Hasta Brata yang terdiri dari koding, indeksing, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan
rekam medis.

2. Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam / elektronik tentang

identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat".

/3. Tracer . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 7

3. Tracer

Suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,

pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat
diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis.

Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran
dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya
memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat /
peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal
kembali berkas rekam medis.

4. ICD-10

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan maupun rawat inap

5. ICD-9-CM

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine

Revision Clinical Modification. ICD- 9-CM digunakan untuk
mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan
maupun rawat inap.

6. Kartu Berobat

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. LANDASAN HUKUM

Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

1. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-

47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
kedoketeran)

2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit

/[Link] . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 8

3. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis.

4. Permenkes No 24 tahun 2022 Tentang Rekam Medis Elektronik

5. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan

kedokteran

6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi

rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat indakan yang telah up to date. Melalui
peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.

7. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata

Batu.

Adapun ASPEK dari rekam medis diantaranya:

1. Aspek Persyaratan Hukum

Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang

Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.[Link]. 1296
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu adalah:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
mempunyai SIP melayani pasien di Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu;

b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Bhayangkara

Hasta Brata Batu;

c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat

langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rekam Medis dan lain sebagainya;

d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Bhayangkara Hasta
Brata Batu.

/[Link] . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 9

2. Pemilikan Rekam Medis

Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no
269/PER/H1/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam
medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun
isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak
diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk
kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien
diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien

yang bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal
ini telah diatur dalam permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10
yang berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat
mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien
berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin
mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang harus
dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap
pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti
dan hati-hati.

Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk

[Link] secara pasti informasi apa yang kiranya

dapat memenuhi kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang

hanya dikirimkan.

a. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda

tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan
dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin
lainya yang ada dalam RM.
b. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada
keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu
harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu .
Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis
kemasa nikah (nona menjadi Nyonya )

/ Ringkasan . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 10

Ringkasan pulang pasien cukup digunakan sebagai penjelas

informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu
( Misal seluruh berkas)

kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah

peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan
rahasia kedokteran", Dengan adanya peraturan permerintah itu maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.

Pasal 1 :Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala

sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 :Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam

pasal 1 ialah

a. Tenaga kesehatan menurut pasal Undang-undang

tenaga kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan
dan orang lain yang ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
c. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No.
290/[Link]/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan
Medik/Informed Consent adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy
pasien, yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa
yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karenanya
tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan
juga informed refusal .

/ Doktrin . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 11

Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat

consent telah memahami masalahnya terlebih dahulu
(informend) sebelum membuat keputusan (consent atau
refusal).
Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses
yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter
dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa
yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap
pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum
bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan
lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang
ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup
ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan
pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi
saksi.
Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam
bentuk:
1) Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b)
secara tertulis.
2) Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak
menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis,
namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang
menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung
lengan baju ketika akan diambil darahnya.
3) Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan
bukti dikemudian hari, umumnya pada tindakan
yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi
kesehatan pasien secara bermakna. UU No 29
Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan

/ BAB II…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 12

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SDM
Kualifikasi SDM unit rekam medis.

1. Kepala Unit Rekam Medis

a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;

b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Informasi dan Korespodensi Rekam Medis

a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;

b. Menguasai ICD 10;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.

3. Penanggung Jawab Pelaporan, koding, Analisa dan Penyimpanan Rekam

Medis
a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;

b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.

4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat inap dan Unit Gawat Darurat
a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;

b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;

/ c. menguasai…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 13

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.

5. Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis

a. lulusan SMU atau D III;
b. Sehat Jasmani dan Rohani;
c. Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
No. Jabatan Pengaturan Jadwal

1. Kepala Unit Rekam Medis Dinas Pagi

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Dinas Pagi

Informasi dan Korespodensi Rekam
Medis

3. Penanggung Jawab Pelaporan, Dinas Pagi

Analisa dan Penyimpanan Rekam
Medis

4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan Dinas Pagi, Siang, dan Malam

dan Gawat Darurat

5. Pelaksana Pendaftaran Rawat Inap Dinas Pagi, Siang, dan Malam

dan Informasi

6. Pelaksana Pengolahan data, koding Dinas Pagi

dan Pelaporan

7. Pelaksana Assembling, analisa dan Dinas Pagi

pengelolaan rekam medis

8. Pelaksana Penyimpanan dan Dinas Pagi, Siang, dan Malam

Distribusi Rekam Medis

/ Jumlah…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 14

Jumlah petugas di unit rekam medis 12 orang, yang terdiri dari :

1. Kepala Unit Rekam Medis : 1 orang

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, informasi dan korespodensi rekam medis :
1 orang
3. Penanggung Jawab Pelaporan dan Analisa Rekam Medis : 2 orang
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
Petugas Pendaftaran : 10 orang. Shift pagi 5 orang, siang 3 orang dan
malam 1 orang.

5. Pelaksana Pengolahan data, koding dan Pelaporan

Petugas : 1 orang.

6. Pelaksana Assembling, Analisa dan Pengelolaan Rekam Medis

Petugas : 3 orang.

7. Pelaksanaan Penyimpanan dan Distribusi Berkas Rekam Medis

Petugas : 5 orang. Shift pagi 2 orang, siang 1 orang dan malam 1 orang.

C. JADWAL KERJA/SHIFT
1. Shift pagi : 07.00 – 14.00
2. Shift siang : 14.00 – 21.00
3. Shift malam : 21.00 – 07.00
4. Jadwal Normal : Senin – Jumat: 07.00 – 15.00

/ BAB III…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 15

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. STANDAR RUANGAN DAN DENAH

Ruang pendaftaran Rekam medis terletak sangat respresentattif, dekat
dengan instalasi raWat jalan dan penunjang medis

/ B. STANDAR…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 16

B. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

DAFTAR INVENTARIS BARANG

UNIT REKAM MEDIS

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 KOMPUTER 5

2 UPS 4

3 PRINTER PENDAFTARAN 3

4 PRINTER GELANG 2

5 MEJA ASEMBLING 1

6 MEJA PENDAFTARAN 2

7 MEJA FILING 1

8 LEMARI STOK FORM 1

9 KURSI PETUGAS 7

10 KURSI PENDAFTAR PASIEN 3

11 LEMARI DOKUMEN 2

12 PARAGON 1

13 LEMARI B3 1

14 RAK PENYIMPANAN 8

15 KUNCI FINGER LOCK RUANG PENYIMPANAN 1

16 TELEPHONE 1

17 KIPAS ANGIN 1

18 TANGGA PENYIMPANAN 1

19 TERMOMETER SUHU PENYIMPANAN 1

20 TEMPAT SAMPAH 1

21 FINGER PASIEN JKN 2

/ BAB IV…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 17

BAB IV

TATA LAKSANA

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN IGD

1. RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien

yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan
kesehatan (Huffama, '94). Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan
yang diberikan kepada pasien dengan kategori "Pasien yang dapat
menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
ataupun tidak dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam
keadaan gawat darurat.

Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien

Poliklinik adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan yang masuk dalam kategori pasien lama
akan didaftarkan pada loket pendaftaran pasien lama, sedangkan pasien
rawat jalan yang baru atau belum pernah berobat sama sekali di Rumah
Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu akan didaftar pada loket pendaftaran
pasien baru.

2. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan

pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang
dibuka selama 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu
setelah itu kemdia ian menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama
dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah
pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien
yang dalam kondisi gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan
juga melayani kategori pasien umum/ tidak dalam keadaan gawat darurat,
hal ini disebabkan IGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar jam
14.00 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga
menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan

prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan
gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien
gawat darurat telah tertangani.

/ prosedur…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 18

Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua

pasien, Pasien Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien
gawat darurat maka pasien akan ditolong terlebih dahulu barn kemudian
penyelesaian administrasinya (Pendaftaran). Proses pendaftaran pasien
gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang
bersama dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat
dilakukan dengan menanyakan kartu identitas pasien kepada
pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat darurat dan tidak ada
keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan wawancara
secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak
radar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu
identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu
Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan Ny/Nn/An Y jika pasien perempuan.

Contoh :

➢ Tn X untuk pasien tanpa identitas Laki-laki yang didaftar oleh

petugas pendaftaran
➢ Ny Y untuk pasien tanpa identitas Perempuan yang di daftar
oleh petugas pendaftaran.
➢
3. ALUR PASIEN RAWAT JALAN
Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas,
akan lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur
kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan
sebagai berikut ;

Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju

ke Instalasi Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi
gawat dan dapat menunggu maka langsung menuju ke Tempat
Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat Penerimaan Pasien
Penunjang (TPP Penunjang).
a. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;
1) Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan
diri ke Poliklinik yang dituju.
2) Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via
Telepon untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju.
b. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
1) Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada
pasien atau keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data
identitas terisi dengan lengkap, kemudian Petugas mengentry
Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi pendaftaran pada form
program personal detail. Khusus untuk pasien gawat darurat yang

/ 2) tidak…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 19

2) tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan

mencari identitas pasien baik dengan kartu pengenal atau
mendaftarkan dengan nama inisial untuk sementara sebelum
identitas ditemukan.
3) Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas
pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka
petugas mencarikan indentitas pasien menggunakan program
pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien
yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.
4) Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien
baru dan untuk pasien lama petugas langsung mendaftarkan
pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju.
5) Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien
dan nama ibu kandung yang tertera pada karcis pendaftaran.
6) Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan
penyakitnya, pada rekam medis elektronik pasien.
7) Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi
harian pasien rawat

/ alur…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 20

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

BPJS
KESEHATAN VERIFIKASI
D

PENDAFTARAN REKANAN : A
PASIEN PASIEN -PLAZA
T
DATANG RAWAT JALAN - ABWS
A
-TAHANAN
- PEMERIKSAAN PENUNJANG:
B POLIKLINIK -LABORATORIUM
P UMUM/GIGI/ -RADIOLOGI
UMUM SPESIALIS -GIZI
J
S

T
K
T
RAWAT INAP FARMASI RUJUK

KASIR

PULANG
/ 4. / PELAYANAN…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 21

4. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Bhayangkara Hasta

Brata dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap (central
Admission).

Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur

Pasien Rawat Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3
kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu :

a. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut

tidak akan menambah penyakitnya.
b. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan

baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru
masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga.

Untuk lancarnya proses penerimaan pasien, harus memenuhi

kriteria (Depkes RI-Rev. 11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :

a. Petugas yang kompeten;

b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut);
c. Ruang kerja yang menyenangkan;
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan
[Link] umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :

a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di rumah sakit;
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat;
c. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat;
d. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien;

/ e. semua…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 22

e. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama

ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah
sakit;
f. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima;
g. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi
dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus
cito dan di Instalasi Rawat Inap untuk kasus el elctif;
h. Pasien dapat diterima apabila;
i. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit;
j. Dikirim oleh dokter poliklinik;
k. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat;
l. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

5. ALUR PASIEN RAWAT INAP

a. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter

pemeriksa;
b. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di
SIRS dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap;
c. Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel seluruh
formulir rawat inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai
dengan kasus yang di derita pasien (per SMF), medicah bedah, umum,
neonatus, dan maternitas;
d. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan
pemindahan pasien ke ruang rawat inap;
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada lembar assessment medis, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang dibutuhkan dan
menandatanganinya.
g. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam
assessment keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran
grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
h. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran
rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada
pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang.
i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,
sebelum diserahkan ke unit rekam medis.
/ j. petugas

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 23

j. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi

terhadap kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.
k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien
segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24 jam
setelah pasien keluar, dalam keadaan lengkap dan benar.
l. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling,
evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis
yang sudah lengkap (kartu indeks penyakit, indeks Operasi, indeks
kematian, dsb) untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
m. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir
bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke
sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit.
n. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut
nomor rekam medisnya.
o. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis,
apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau
keperluan lain.
p. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman
berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama
terang peminjam;
q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam
menandatangani dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan
pengembalian berkas;
r. Petugas rekam medis mengentry tangal pengembalian berkas pada
program peminjaman berkas rekam medis.

/ Alur…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 24

ALUR PELAYANAN
PASIEN RAWAT INAP
BPJS
KE VERIFIKASI RS BHAYANGKARA
REKANAN: SE
PASIEN DATA
-PLAZA
HA
-JASA RAHARJA HASTA BRTA BATU
-UGD -ABWS
TPPRI TA
-POLIKLINIK -TAHANAN
-RUJUKAN -BPJS TK N
RS/PUSKESMAS/ -TAHANAN
DOKTER -BPJS TK
KELUARGA/ BIDAN PENUNJANG MEDIS:
-FARMASI
RUANG -LABORATORIUM
UMUM -RADIOLOGI
PERAWATAN
-GIZI
-KAMAR OPERASI

RUJUK SEMBUH MENINGGAL

KASIR
KAMAR JENAZAH

PULANG
/ B. PENERIMAAN

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 25

B. PENERIMAAN PASIEN

Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam

suatu instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai
pasien poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat
inap. Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah

sakit dibedakan menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu;
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian;
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat;
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan berobat.

b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk

keperluan berobat.

3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

C. SISTEM PENOMORAN DAN PEMBERIAN IDENTITAS

1. SISTEM PENOMORAN PASIEN

Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu menggunakan Unit Numbering system. Setiap pasien mempunyai satu
nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit
pelayanan. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien
memanfaatkan pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit yang sudah secara
otomatis diberikan pada pendaftaran pasien baru di SIM RS . Jika satu pasien
mempunyai nomor rangkap, maka :Nomor rekam medis yang dipakai adalah
yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis pasien disatukan, sedangkan
nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi tanda dengan tulisan "update
ke”
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang
pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien rawat
jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison

/ number)…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 26

number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga

rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu register pasien di SIM RS . Sistem ini secara cepat
memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai
riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan
kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-
pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil
rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem seri unit.
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai
berikut ;
a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan
sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor
[Link] sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang
lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit)
[Link] hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan
000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian
nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap
nomor, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor
seperti 95456231 tidak dianjurkan, karena kesalahan menulis angka tahun
mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam medis.
Sumber nomor Rekam Medis di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu
terpusat pada resgister pasien baru di SIM RS Khanza dan akan secara
otomatis berganti Ketika mendaftar pasien baru yang selanjutnya.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan
yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah
Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu diberikan satu nomor rekam medis
yang berlaku [Link] Rekam Medis ini didapatkan saat pasien
pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata dan
muncul secara otomatis melalui SIM RS secara detail saat petugas
mendaftar pasien baru.

2. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UMUM

Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat
oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi
demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar
indentitas diri seorang pasien.

/ Menurut…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 27

Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi

Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman
pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6
oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan
setidaknya mencakup informasi tentang :

a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama

ayah/marga). Apabila memiliki nama Marga atau nama keluarga maka
penulisannya adalah: tuliskan nama sendiri kemudian di ikuti dengan
tanda koma kemudian dituliskan nama marga, contohnya (Andi,
Situmorang) Apabila tidak memiliki nama keluarga tetapi hanya memiliki
nama sendiri maka nama sendiri harus di ikuti dengan nama Ayah atau
suami, cara penulisannya adalah: Nama sendiri kemudian bin (untuk
laki-laki) binti (untuk perempuan) kemudian di ikuti nama ayah.
contohnya (Rumayah binti Abu bakar atau Daib bin Sukarno).

b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).

c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah (RT,

RW, Desa/Kelurahan, dan kecamatan), kota yang dihuni.

d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.

e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).

f. Status pernikahan(Belum menikah, Menikah, Cerai hidup/ mati

g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat

dihubungi

h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat

inap/rawat jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon,
kota)

Tujuan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk

menginformasikan identitas pasien secara [Link] sakit dan
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi
demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.

Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas

digunaan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;

a. No KTP / KK
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
/ Tempat…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 28

e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umur pasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. Alergi
i. Status pemikahan
j. Pendidikan
k. Pekerjaan
l. Nama suami/istri pasien
m. Pekerjaan suami/istri Pasien
n. Bahasa yang dimengerti
o. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
p. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
q. Cara pembayaran pasien
r. Ringkasan Masuk pasien
s. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas
pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap
pasien yang datang pertama kali berobat baik poliklinik maupun IGD atau
disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit
atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang
telah disediakan di tempat pendaftaran.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien ditentukan untuk
rawat [Link] gelang pasien dilakukan dengan prosedur yang
telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang
[Link] pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit
sampai dengan pasien pulang.

3. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR DENGAN PERSALINAN

a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada form 1 meliputi : identitas
pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan
penambahan "By Ny" di depan nama ibunya.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas
dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di
depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain
bila ibu dalam keadaan tidak sadar
2) Gelang Tangan Bayi
3) Warna biru untuk bayi laki - laki

/ 4) Warna…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 29

4) Warna merah muda untuk bayi perempuan

5) Gelang tangan bayi ditulis : "By Ny" ditambah dengan Nama ibu
(sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal
lahir bayi dan jam lahir, yang dicetak dengan menggunakan printer.
6) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai
bayi dipulangkan dari rumah sakit.
7) Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
8) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang
menolong / perawat pelaksana
9) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
10) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
11) Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
12) Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani
pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang
disiapkan perawat / bidan

4. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI

GAWAT DARURAT
Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama
dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya
perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas
karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu
identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. sehingga
masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian identitasnya
adalah sebagai berikut :

a. Memberikan nomor rekam medis.

b. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny Y jika pasien berjenis kelamin perempuan.
c. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
d. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk
tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik
pasien.
e. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
f. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn
X/Ny Y diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.

5. PENULISAN NAMA
a. Nama pasien ditulis dengan huruf balok/cetak yang mudah dibaca dan
mengikuti ejaan yang disempurnakan.

/ b. menggunakan…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 30

b. Menggunakan nama pasien sendiri yang tertera dalam KTP atau kartu
pengenal lainnya.

c. Untuk menghindari kekeliruan, maka dibelakang nama dituliskan Tn./

Ny./Nn./Sdr./ An.
d. Penulisan nama bayi baru lahir dan belum mempunyai nama sendiri
menggunakan nama ibunyam dibelakangnya diberi keterangan By. Ny.
Contoh : Siti Asiyah, By. Ny.

e. Gelar kesarjanaan, kebangsawanan atau keagamaan ditulis di belakang

nama

contoh : Sukarno, dr

Widodo, H.

Ajeng, Rr.

f. Urutan penulisan gelar, dimulai dari nama gelar keagamaan, gelar

kebangsawanan, gelar kesarjanaan.

Contoh : Samsudi, Haji, Rd. SH

g. Nama bayi
Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya,
sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Ny Dian Setyaningsih
Nama Ibu : Ny Nindha Lailatusy-syifa
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang baru kemudian nama
tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
h. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny Y jika pasien berjenis kelamin perempuan.
2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka
identifikasinya menggunakan format Tn X/Ny Y, inisial petugas
pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat
dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur
pemberian namainisial untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat
digunakan saat kondisi bencana.

/ contoh :

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 31

Contoh :

Tn X1 untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh

petugas pendaftaran dengan di ikuti angka 1, Ny Y1 untuk pasien
tanpa identitas Wanita pertama yang di daftar oleh petugas
pendaftaran dengan di ikuti angka 1, dan seterusnya

i. pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat
menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah pencarian data pasien
berdasarkan nama, karena kata "Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan
yang berbeda beda. Jika nama pasien hanya untuk lebih meningkatkan
informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat
koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat

6. PASIEN LUPA ATAU TIDAK TAHU TANGGAL LAHIR PASIEN

Bila pasien atau keluarga pasien lupa tidak membawa KTP dan tidak tahu
tanggal lahir pasien maka petugas pendaftran menuliskan tanggal lahir pasien
1 Januari dan tahun perkiraan lahir. Dan keluarga/ pasien di edukasi utuk
membawa KTP/ identitas laiinya pada saat kunjungan berikutnya untuk
membenarkan tanggal lahir pasien.

D. SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Tujuan penyimpanan berkas rekam medis
a. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.
b. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang
guna menjaga kesinambungan.
c. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis (retrieveW)
d. Melindungi rekam medis dari kehilangan, kerusakan, ganguan, serta
akses dan penggunaan yang tidak berhak
2. Cara Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Cara penyimpanan berkas rekam medis di RS Bhayangkara Hasta Brata
Batu adalah dengan system dokumen rekam medis secara sentralisasi yaitu
sistem penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan folder atau map baik dokumen rawat inap, rawat jalan, gawat darurat
yang disimpan dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan.
Penyimpanan Rekam Medis Elektronik merupakan kegiatan penyimpanan
data Rekam Medis pada media penyimpanan berbasis digital terpusat pada
server Rumah Sakit yang wajib dilakukan cadangan data (backup system).

3. Tempat Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Tempat penyimpanan rekam medis dikunci 24 jam dan hanya petugas rekam
medis yang diperbolehkan masuk ke ruang penyimpanan rekam medis agar
selalu terjaga keamanan dan kerahasiaannya.
/ a. kelebihan…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 32

a. Kelebihan Sentralisasi :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan;
2) Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan;
3) Tata kerja dan peraturan kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi;
4) Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan;
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
b. kekurangan Sentralisasi :
1) Petugas lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap
2) Petugas filingdokumen rekam medis harus jaga 24 jam
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam

4. Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Ruang penyimpanan berkas rekam medis yaitu ruangan yang
menyimpan berkas rekam medis pasien yang telah selesai berobat di rumah
sakit. Di ruang rekam medis petugas rekam medis bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh rumah sakit, petugas harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas atau pembocoran isi rekam medis (Depkes RI, 1991)

Dalam kegiatan penyimpanan dan pengembalian agar pelaksanan

dapat disimpan dan diambil kembali dengan cepat dan tepat, dapat dipelihara
atau disimpan dalam waktu yang lama agar tidak cepat rusak serta
ketersediaan tempat penyimpanan rekam medis bagi pasien baru di tahun-
tahun yang akan datang berobat ke RS Bhayangkara Hasta Brata Batu akan
membutuhkan tempat penyediaan yag memadai jika dilihat dari jumlah
kunjungan pasien baru maupun kunjungan pasien ulang tiap tahunnya yang
cukup besar, maka dari itu ruangan dan rak harus mendukung.

a. Menurut Depkes RI (2006:80) tentang persyaratan ruang penyimpanan

berkas rekam medis yaitu :

1) Ruangan letaknya harus strategis, sehingga mudah dan cepat dalam

pengambilan, penyimpanan dan distribusi.
2) Harus ada pemisahan ruangan rekam medis aktif dan in aktif
3) Hanya petugas penyimpanan yang boleh berada di ruang
penyimpanan.
b. Sedangkan menurut Depkes RI (1991) ruangan penyimpanan berkas
rekam medis harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :

/ 1) ruangan…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 33

1) Ruangan harus tetap terang dan sebaiknya menggunakan

penerangan alam yaitu seperti sinar matahari.
2) Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama untuk
menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite, dengan
meletakkannya dicelah-celah lantai.
3) Ruang rekam meis terpisah dari air an bahaya api
4) Ruangan penyimpanan rekam medis sebaiknya terpisah dari ruangan
kantor lain untuk menjaga keamanan rekam medis tersebut.
Mengingat bahwa berkas rekam medis sifatnya rahasia, mengurangi
dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian
rekam medis dapat dihindari.
5) Alat penyimpanan berkas rekam medis yang umumnya menggunakan
rak terbuka (open self file unit). Agar petugas dapat mengambil
danmenyimpan rekam medis lebih cepat.
6) Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian
penyimpanan rekam medis.

5. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Menurut Depkes RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik 2006,
alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengtiran suhu, dan
pemeliharaan ruangan. Faktor keselamatan kerja petugas penting untuk
dijadikan perhatian dalam di ruangan penyimpanan rekam medis sehingga
dapat membantu memelihara dan mendorong semangat kerja serta
dapatmeningkatkan produktifitas petugas yang bekerja dibagian ruang
penyimpanan.

6. Jangka Waktu Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medik adalah 5 (lima) tahun.
Apabila selama 5 (lima) tahun berturut-turut sejak tanggal terakhir pasien
berobat tidak pernah kembali untuk berobat ulang /control, maka dokumen
rekam medik tersebut bisa di in-Aktifkan. Rekam medik yang in-aktif
dipisahkan dari tempat penyimpanan induk (tempat penyimpanan Aktif) ke
tempat penyimpanan in –aktif. Penyimpanan dokumen in-aktif disimpan
secara terpisah pada ruang tersendiri dan diinventarisasi tetapi tetap dengan
pertimbangan serta menyesuaikan dengan ketersedian ruangan. Setelah
batas waktu 2 (Dua) tahun penyimpanan in-aktif dilampaui, rekam medik
dapat dimusnahkan.
Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik dilakukan paling singkat 25
(dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien. Setelah batas
waktu penyimpanan berakhir, data Rekam Medis Elektronik dapat
dikecualikan untuk dimusnahkan apabila data tersebut masih akan
dipergunakan atau di manfaatkan.

/ E. SISTEM.....

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 34

E. SISTEM PEMINJAMAN , PENGAMBILAN DAN DISTRIBUSI REKAM MEDIS

1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIK
a. Prosedur peminjaman dokumen rekam medik yaitu :

1) Peminjam harus datang langsung ke Instalasi Rekam medik tempat

penyimpanan dokumen rekam medik.
2) Peminjam harus menjelaskan mengenai keperluan peminjaman
dokumen rekam medik, agar petugas dapat mengantisipasi untuk
memberikan informasi yang layak kepada peminjam.
3) Peminjam mengisi buku peminjaman dan menulis kedalam buku
peminjaman dokumen rekam medik sebagai tanda bukti pengeluaran
dokumen rekam medik yang dipinjam. Bon peminjaman berisi nama
penderita, nomor Rekam medik, tanggal pinjaman, nama peminjam,
keperluan peminjam dan tanda tangan peminjam.
4) Dokumen Rekam medik yang dibutuhkan disiapkan oleh petugas
dengan memasang bon pinjam rekam medik pada Tracer.
5) Petugas rekam medik mencatat pada buku peminjaman atau buku
Ekspedisi dokumen.
6) Dokumen rekam medik yang dipinjam harus dikembalikan dalam
keadaan utuh.
7) Bila dokumen rekam medik telah dikembalikan maka petugas menulis
pengembalian di buku Ekspedisi, kemudian dicek kembali
kelengkapannya, dikembalikan ke tempat penyimpanan semula dengan
mengambil Tracer kemudian bon pinjam rekam medik pada Tracer
dibuang.
8) Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas
rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan
pemeliharaan berkas rekam [Link] dan petunjuk teknis
peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
a) jenis Peminjaman Rekam Medis
(1) Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit

(a) Petugas rekam medis menanyakan keperluan

peminjaman berkas rekam medis
(b) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan
internal maka petugas rekam medis menolak
permintaan peminjaman berkas tersebut dan
mengarahkan untuk
(c) peminjaman berkas sesuai dengan prosedur
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
pihak luar

/d. peminjam…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 35

(d) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam

Medis dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman,
Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas,
Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
(e) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar
dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman,
nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas
ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti
peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada
buku peminjaman berkas rekam medis.
(f) Petugas mengentry data pada program peminjaman
berkas rekam medis
(g) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai
dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling
dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas
Rekam Medis
(h) petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan
jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman
berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
petugas rekam medis menandatangani penerimaan
berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan
berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian
mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada
program peminjaman berkas rekam medis.

(2) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan

pengadilan

Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan

peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi
kata-kata "dalam rangka penegakan hukum",

/ yang . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 36

yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan

tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis
formal.

Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang

Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis
tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau
orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut

“Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang

berkewajiban menurut undang-undang untuk
merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia

Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka

atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat
kecuali undang-undang menentukan lain."

Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan

informasi kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat
dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik,
penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun
demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak
hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari
sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di
sidang [Link] fotokopi rekam medis yang
disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas
permintaan resmi penyidik atau penuntut umum.

Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan

orisinalitas rekam medis tersebut.

Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja

menetapkan sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia
dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum,
sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan
[Link] menjaga kerahasiaan informasi tertentu
tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP.

Peminjaman berkas rekam medis untuk pengadilan:

(a) berkas dan tanda tangan petugas rekam medis.

Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas
rekam medis.

/b. Peminjam

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 37

(b) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai

dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling
dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas
Rekam Medis
(c) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan
jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data
telah sesuai,
(d) petugas rekam medis menandatangani penerimaan
berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan
berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas. Peminjaman untuk kepentingan
pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah Sakit
dengan mengisi buku peminjaman dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas
waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan
dengan dilampirkan surat kuasa khusus tertulis dart
direktur
(e) Petugas rekam medis mengganti berkas yang keluar
dart rak dengan Tracer yang berisi tanggal
peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis.
Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas
rekam medis

(f) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai

dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling
dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas
Rekam Medis
(g) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan
jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data
telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani
penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas.
/(h) Pada . . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 38

(h) Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa

peminjam diharuskan mengisi identitas diri, keperluan
dan tanggal peminjaman dalam buku [Link]
peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam
Medis Rumah Sakit.

2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIK DARI RAK PENYIMPANAN

Prosedur pengambilan dokumen rekam medik dari rak penyimpanan yaitu :

a. Peminjam dokumen rekam medik datang langsung ke Instalasi Rekam

medik
b. Petugas rekam medik menanyakan nama, nomor rekam medik dan
tujuan dokumen rekam medik dipinjam kepada peminjamSetelah
menemukan dokumen rekam medik yang inginkan, Tracer disisipkan
ke dalam rak penyimpanan, sebagai pengganti atau tanda bahwa
dokumen rekam medik sedang dikeluarkan atau digunakan.
c. Dokumen rekam medik diambil dari rak penyimpanan.
d. Kemudian menulis nomor rekam medik, nama pasien dan nama
peminjam kedalam buku Ekspedisi dan menandatanganinya.

3. PEMASANGAN LEMBAR PERUNUT (OUT GUIDE)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medik. Dalam penggunaannya “petunjuk keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medik yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan Out Guide tetap berada diluar
rak tersebut sampai map rekam medik yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :

a. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan

rutin maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut
(tracer), tanggal permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan
keperluannya. Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan
nama peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam medis yang
dipinjam.

b. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan

dan menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas
tersebut diambil.

c. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali

berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai
pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam
lembaran perunut (tracer).

/ d. sebagaimana…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 39

d. Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis

harus diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak

penyimpanan dengan syarat terisi dengan [Link] menjalankan

ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis
tidak lengkap.

4. PENGIRIMAN / DISTRIBUSI BERKAS REKAM MEDIK

Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas,

berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan
mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ;

a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan
pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh
petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga
pasien.

b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan
harus tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.

Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis

secara rutin pada saat permintaan [Link] ini bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri kebagian Rekam Medis.

Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas

rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan
adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka
kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi
tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan
tersebut).

Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak
lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2
kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas

F. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK

Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera

dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian
selesai.

/ 1. KETENTUAN…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 40

1. KETENTUAN MENGENAI PENGEMBALIAN DAN PENYIMPANAN BERKAS

ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas

rekam medis.

b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas

rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah
Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.

c. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di
rak penyimpanan berkas.

d. Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan
menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).

e. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak

penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang
berkewajiban mengisi

f. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak
lengkap harus diganti dengan tracer.

g. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer

diambil Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif

2. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS :

1. berkas kembali dari poliklinik dan IGD Dalam hal ini terdapat ketentuan
bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah selesai maka petugas
poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke bagian rekam
medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap. Petugas rekam medis
menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan berkas dan
jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas tersebut
dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam ruang penyimpanan
berkas.

Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan

mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian
menyimpannya kembali ke dalam rak dengan ketentuan :

1) Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit

filling system
2) Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian
berkas ketempat semula.

2. Berkas kembali dari ruang perawatan.

/ ketentuan…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 41

Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang

perawatan adalah sebagai berikut :
1. 1 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis
harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
2. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau
dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang".
3. berkas kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap:
3. Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat
inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi
kelengkapan berkas tersebut. Berkas yang sudah di assembling dan
dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding apabila ringkasan pulang
terisi lengkap. Dan jika Ringkasan pulang kosong maka berkas
dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait.

4. jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas

ditempatkan ke dalam rak penyimpanan berkas rekam medis rawat inap.

5. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan

penempatan rak-rak tersebut diatas.

G. PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS RM

Berkas rekam medik tidak diperkenankan keluar dari rumah sakit,
kecuali atas ijin pimpinan rumah sakit secara tertulis dengan sepengetahuan
kepala instalasi rekam medik. Berkas rekam medik harus dikembalikan paling
lambat 1x24 jam setelah pasien keluar. Petugas rekam medik bertanggung
jawab penuh atas kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu
dibutuhkan oleh dokter / pasien. Adapun peraturan dan tata tertib
pengamanan berkas rekam medis di RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu
Diantaranya:

a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam

medis,dokter,staf rumah sakit, pegawai dari unit lain tidak diperbolehkan
mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab
perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
d. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari rumah
sakit.
e. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan
rapi dan tertata dengan baik serta aman.
/ f. Pengembalian…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 42

f. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling

lambat 1x24 jam setelah pasien keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu
g. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada siapapun
tentang data pasien
h. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan
prosedur pengisian berkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan
untuk menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.
i. Untuk data rekam medis elektronik setiap petugas memiliki satu password
dengan akses terbatas sesuai dengan tugas dan fungsinya. Bila ada yang
berusaha memaksa masuk maka akan terlihat di tracking user.

2. PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIK

Pemeliharaan dokumen rekam medik di rumah sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu dilakukan dengan :
a. Dokumen rekam medik diberikan sampul pelindung untuk memelihara
keutuhan lembaran – lembaran rekam medik. Rumah sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu menggunakan bahan sampul dari kertas Kuarto tebal;
b. Pengaturan suhu ruangan, kelembaban dan pencegahan debu;
c. Dijaga dari bahaya kebakaran;

d. Dokumen lama atau rusak diganti dengan sampul baru tetapi tetap
dengan nomor rekam medik yang lama.

H. KERAHASIAAN DAN PRIVASI INFORMASI DALAM BERKAS REKAM MEDIK

Akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan di Rumah sakit adalah
salah satu hak pasien untuk memperoleh informasi kesehatannya selama masa
perawatan di sarana pelayanan kesehatan yang terdokumentasi dalam dokumen
rekam medis. Adapun informasi tersebut meliputi, Penyakit yang diderita, Tindakan
medik apa yang hendak dilakukan, Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut dan tindakan untuk mengatasinya, Alternatif terapi lainnya, Prognosanya,
dan Perkiraan biaya pengobatan

Untuk menjaga kerahasiaan dan privasi informasi pasien salah satunya adalah
pasien atau keluarga mengisi lembar formulir atau blanko persetujuan pelepasan
informasi medis. Informasi dalam rekam medik bersifat privasi dan rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Informasi yang bersumber dari rekam medik
ada 2 (dua) kategori, yaitu :

/ 1. informasi

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 43

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

Yaitu laporan catatan yang terdapat dalam dokumen rekam medik
sebagai hasil pemeriksaan pengobatan, observasi, atau wawancara dengan
pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Adapun
pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/ keluarga menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas
(nama, alamat, dll) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Lazimnya informasi ini terdapat di lembaran paling depan dokumen rekam
medik, namun ada kalanya identitas pasien dianggap perlu untuk
disembunyikan.

I. PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :

1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah
sakit.
2. Permintaan pelepasan informasi rekam medis harus oleh pasien sendiri.
Apabila diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 10.000.
3. Untuk pasien anak (usia< 17 tahun), permintaan pelepasan informasi rekam
medis oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy
kartu keluarga.
4. Pelayanan permintaan pelepasan informasi rekam medis selesai maksimal
dalam waktu 1 minggu. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam
waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang
yaitu :
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa dengan persetujuan
DPJP
b. Dokter jaga ruangan dengan persetujuan DPJP
5. Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi
dua yaitu ;

a. Permintaan informasi medis pasien

Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau
instansi dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp
untuk instansi dibubuhi stempel.
b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian
administrasi.
c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Kepala rumah sakit, melalui
jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan.
a). Prosedur…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 44

a. Prosedur : Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian

rekam medis berdasarkan kesepakatan dan persetujuan pimpinan
rumah sakit
b. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti
bahwa bagian rekam medis telah memberikan data/informasi
kesehatan yang sesuai dengan permintaan dan persetujuan
pimpinan
a) Pasien
(1) Menerima bukti/form Permintaan ringkasan pulang edis
dan Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya
dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang
(2) Jika permintaan surat keterangan medis bukan pasien
sendiri, menerima format Surat kuasa dan Petugas
rekam medis
(3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan
membubuhinya dengan materai 6000
(4) Mengambil ringkasan pulang sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan dengan membawa tanda bukti
permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi
dengan lengka
(5) Menerima ringkasan pulang medis pasien

b) Petugas Rekam Medis

(a) Menjelaskan prosedur Permintaan ringkasan pulang
(b) Menyerahkan bukti / form Permintaan ringkasan pulang
(c) jika permintaan ringkasan pulang bukan oleh pasien
sendiri, menyerahkan format Surat Kuasa kepada
penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya
(d) Menginformasikan cara pengambilan ringkasan pulang
dan waktu pengambilannya
(e) Mencarikan berkas rekam medis pasien
(f) Menyiapkan blangko ringkasan pulang
(g) Menyerahkan blangko ringkasan pulang beserta berkas
rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang
(h) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang
berwenang mengisi blangko ringkasan pulang, petugas
rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan
dimana dokter tersebut biasa standby.
(i) Menerima blangko ringkasan pulang yang sudah terisi
lengkap dan dokter yang merawat atau petugas unit
pelayanan
/ (j) Melakukan…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 45

(j) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat

kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada
dokter yang berwenang
(k) Mengcopy ringkasan pulang pasien dis dan
membubuhkan stempel Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata pada blangko tersebut sebagai bukti
autentikasinya
(l) Menyerahkan ringkasan pulang kepada pasien atau
penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan
setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti
Permintaan ringkasan pulang pasien dan menyerahkan
Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengka
(m) Meminta tanda tangan dan nama terang
pasien/penerima kuasa yang mengambil ringkasan
pulang di Buku Permintaan ringkasan pulang
3. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat
dokter atas permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai
hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun
bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan
dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan

Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah:

a. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian

b. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan Visum
et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
c. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku Register
Visum di tempat penerimaan pasien
d. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui
Bagian Rekam Medis
e. Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah
sebagai berikut :

1) Pihak Kepolisian
(a) Mengajukan permintaan VER secara tertulis (Mencatat
permintaan Visum pada buku register VER)
(b) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
2) Dokter
(a) Memeriksa kondisi pasien
(b) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh
pihak kepolisian pada program Visum
(c) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas
rekam medis.
/ 3) petugas…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 46

3) Petugas Pelaporan visum

(a) Mencetak hasil visum rangkap 2
(b) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di prin
(c) Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda
tangan dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi
persentase pengisian visum oleh dokter.

J. HAK AKSES REKAM MEDIS

Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan
maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti
isi dan dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh mengakses dokumen
rekam medis,
1. Tenaga kesehatan yang boleh mengakses rekam medis

a. Dokter :

1). Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam
medis pasien yang pernah dirawat.

2). Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses
terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang
dikonsulkan.

3). Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang
dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan ringkasan
pulang pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien.

b. Perawat dan Bidan

1) Perawat atau bidan memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis
pasien yang saat itu sedang dirawat.
2) Perawat atau bidan dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.
3) Tenaga medis lain seperti hanya dapat mengakses berkas rekam
medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan
pengisian berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan.

4) Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik dan mahasiswa

tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS Bhayangkara Hasta
Brata Batu memiliki hak akses terhadap informasi rekam medis dan
tidak diperkenankan mengisi berkas rekam medis.

/ Rekam…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 47

2. Rekam medis pasien dan data serta informasi lain baik berupa kertas
maupun elektronik terkait pasien harus dijaga dan dilindungi sepanjang
waktu. Rekam medis pasien disimpan diarea yang hanya tenaga kesehatan
mempunyai otorisasi untuk akses. Akses terhadap berkas maupun
informasi rekam medis diatur sebagaimana ketentuan yang berlaku guna
menjamin kerahasiaan rekam medis dan mencegah dari kehilangan,
kerusakan dan serta akses dari penggunaan yang tidak berhak
3. Hak akses petugas kesehatan pada berkas rekam medis diberikan kepada
semua petugas yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan pasien dan
kepada manajemen yang terkait dengan keadministrasian dan pengelolaan
rekam medis dengan pengaturan sesuai keperluannya dan terbatas serta
diatur dalam Standar Prosedur Operasional Peminjaman rekam medis
internal dan eksternal.
4. Hak akses pasien untuk mendapatkan informasi dalam rekam medis diatur
sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku dan dibuatkan dalam
Standar Prosedur Operasional Pelayanan asuransi.
5. Petugas yang dapat menulis/mengisi rekam medis adalah semua petugas
yang terkait dengan pelayanan pasien yang disebut dengan PPA
(Profesional Pemberi Asuhan).
6. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada:
a. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien
untuk mengetahui informasi mengenai rekam medispasien.
b. Semua petugas yang turut memberikan asuhan pelayanankepada
pasien. Hak akses informasi ini hanya terbatas pada pasien yang
pernah diberikan pelayanan oleh petugas tersebut.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik dan
mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS
Bhayangkara Hasta Brata Batu memiliki hak akses terhadap informasi
rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah di tentukan.
d. Aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hokum atas
perintah pengadilan sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku.
e. Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

7. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;

b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam
rangka penegakan hokum;
c. Permintaan pasien sendiri;
d. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.

/ e. Informasi…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 48

e. lnformasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan

administrasi dan pembiayaan pelayanan kesehatan pasien serta
kepentingan teknologi informasi guna pengembangan manajemen
informasi Rumah Sakit.

8. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam

medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis

pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan ringkasan pulang
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri
dan/atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk
mengetahui isi rekam medis.
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orangtua
kandung pasien, orang tua adopsi dan/atau wali yang secara sah
ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan.
d. Aparatur penegak hukum
i. Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh
informasi medis pasien dengan mengajukan Visum et
Repertum. Permintaan Visum et Repertum diatur
secarakhusus dalam SPO permintaan Visum et Repertum.
ii. Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli dalam
hal pembuktian hukum. Peminjaman berkas rekam medis
untuk kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO
peminjaman rekam medis.
e. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:
1) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu
dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur
antara pihak rumah sakit dengan instansi yang terkait.
2) Pemberian ringkasan pulang pasien pada pihak ketiga yakni
asuransi serta perusahaan rekanan tetap didasarkan pada
persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya.
3) Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian, pendidikan dan audit medis.
4) Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi
maupun berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian,
pendidikan maupun audit medis tidak boleh mencantumkan
identitas pasien terkait kepentingannya tehadap akses rekam
medis pasien.
5) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
penelitian, pendidikan maupun audit medis diatur dalam SPO
peminjaman berkas rekam medis.

/ 9. Petugas…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 49

9. Petugas non tenaga kesehatan di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu

a. Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk
dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga
kerahasiaan pasien.

b. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait

kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan
pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan rekanan.

c. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap menjaga

kerahasiaan rekam medis.

d. Bagian Elektro Data Prosesin (EDP) memiliki wewenang dalam akses

data rekam medis elektronik dalam upaya pengembangan program
sistem informasi manajemen RS Bhayangkara Hasta Brata Batu

e. Bagian EDP bertanggung jawab terhadap keamanan data rekam medis

elektronik dan database rumah sakit.

f. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan

pelaksanaan rekam medis elektronik dibatasi sesuai dengan
kewenangannya. Bagian SIM RS memfasilitasi hak akses tersebut
dengan mengaplikasikan sistem user dan password dalam setiap
program.

g. Hak akses petugas Verifikator pasien rekanan RS. Bhayangkara Hasta

Brata terbatas untuk membaca copy dokumen yang telah dikirim oleh
RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu. Bila ingin membaca Dokumen
rekam medis maka petugas harus mengisi formulir yang telah
disediakan.

K . PERUBAHAN ATAU PENAMBAHAN FORMULIR REKAM MEDIS

Melakukan perubahan terhadap isi formulir Rekam Medis bertujuan memperoleh

formulir Rekam Medis yang lebih efisien dan efektif, sesuai kebutuhan pelayanan.
Formular. Formulir Rekam Medis di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu di evaluasi
dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan pelayanan pasien.

Pelaksanaan pengajuan atau perubahan formulir rekam medis

1. Unit terkait mengajukan usulan perubahan formulir ke Panitia Rekam Medis

disertai contoh formulir baru baik baik softcopy maupun handcopy.
2. Panitia Rekam Medis Memberikan disposisi kepada unit Rekam Medis
tentang adanya perubahan formulir dari unit terkait.
3. Unit Rekam Medis melakukan verifikasi ex formulir baru dengan formulir
lama
4. Melakukan setting formulir dan diserahkan kepada unit terkait untuk
dalakukan validasi formulir baru.
/ Hal…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 50

Hal yang perlu diperhatikan untuk perubahan atau penambahan formulir rekam
medis :
1. Perubahan formulir bisa terjadi pada formulir yang saat ini sedang dipakai
untuk pencatatan perlu di rubah sesuai kebutuhan.
2. Setiap pengajuan perubahan formulir RM dibuat laporan atau rekomendasi
ke Direktur melalui Panitia Rekam Medis.

3. Pembaharuan dan penambahan Formulir RM dilaksanakan sesuai dengan

kebutuhan dan perkembangan pelayanan pasien

L. PENGURUTAN , PENCATATAN, PENGISIAN REKAM MEDIK

1. PENGURUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS
a. Urutan Rekam Medis Rawat Jalan
1) FRM 01 Identitas sosial.
2) FRM 02 rawat Jalan.
3) FRM 03 resiko jatuh
4) FRM 04 poli gigi
5) FRM 05 RIKES kesehatan
b. Urutan Rekam Medis rawat inap

NAMA FORMULIR
1 FRM 1 IDENTITAS SOSIAL PASIEN
2 FRM 2 ASESMEN RESIKO JATUH RAJAL
3 FRM 3 LEMBAR POLI GIGI
4 FRM 4 FORMULIR RAWAT JALAN
5 FRM 5 FORMULIR RIKES
6 FRM 6 PROFIL RINGKASAN RAWAT JALAN
7 FRM 1.1 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
8 FRM 1.2 PENEMPELAN SURAT PENTING
9 FRM 1.3 SURAT PERSETUJUAN RANAP
10 FRM 1.4 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
11 FRM 1.5 TATIB PASIEN DAN KELUARGA
12 FRM 1.6 GENERAL CONSENT
13 FRM 1.7 IDENTIFIKASIKEBUTUHAN PASIEN
14 FRM 1.8 CATATAN EDUKASI
15 FRM 1.9 DAFTAR TILIK
16 FRM 2.1 ASESMEN AWAL MEDIS UGD
17 FRM 2.2 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
18 FRM 2.3 ASESMEN POLI
19 FRM 2.4 STATUS ANTENATAL
20 FRM 2.5 SKRINING GIZI
21 FRM 2.6 A FORMULIR PERMINTAAN KONSULTASI GIZI
22 FRM 2.6 B PENGKAJIAN GIZI
23 FRM 2.7 A ASESMEN FARMASI
24 FRM 2.7 B RENCANA AWAL FARMASI
25 FRM 2.8 IDENTIFIKASI BAYI

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 51

26 FRM 2.9 RUANG NEONATUS

27 FRM 2.1 TRANSFER ANTAR UNIT
28 FRM 2.11 LEMBAR EWS
29 FRM 2.12 MONITORING TINDAKAN RESTRAIN
30 FRM 3.1 MEMILIH DPJP
31 FRM 3.2 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
32 FRM 3.2 A PERSETUJUAN PERSALINAN MELALUI JALAN
LAHIR/PARTUS PERVAGINAM DENGAN ATAU TANPA
EPISIOTOMI
33 FRM 3.2 B PERSETUJUAN PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
34 FRM 3.2 C PERSETUJUAN OPERASI PADA NEOPLASMA OVARIUM
35 FRM 3.2 D PERSETUJUAN INDUKSI/AUGMENTASI PERSALINAN
DENGAN DRIP OKSITOSIN
36 FRM 3.2 E PERSETUJUAN PERSALINAN DENGAN OPERASI SEKSIO
SESAREA
37 FRM 3.2 F PERSETUJUAN KURETASE
38 FRM 3.2 G PERSETUJUAN PERVAGINAM DENGAN RIWAYAT OPERASI
SC SEBELUMNYA
39 FRM 3.2 H PERSETUJUAN HISTEREKTOMIA
40 FRM 3.3 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
41 FRM 3.4 PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH
42 FRM 3.5 DO NOT RESUSITATE UNTUK DOKTER
43 FRM 3.6 PERSETUJUAN PENOLAKAN TINDAKAN DNR UNTUK
PASIEN
44 FRM 3.7 PENOLAKAN DAN PENGHENTIAN PENGOBATAN
45 FRM 4.1 PENEMPELAN HASIL LABORAT
46 FRM 4.2 PENAMPILAN HASIL RADIOLOGI
47 FRM 4.3 PENEMPELAN HASIL PENUNJANG LAIN
48 FRM 4.4 PENEMPELAN HASIL COPY RESEP
49 FRM 5.1 CPPT
50 FRM 5.2 LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI
51 FRM 6.1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
52 FRM 6.1 A ASESMEN AWAL NYERI PASIEN DEWASA
53 FRM 6.1 B ASESMEN AWAL NYERI PASIEN ANAK
54 FRM 6.1 C ASESMEN NYERI NEONATUS
55 FRM 6.2 A PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
56 FRM 6.2 B PENGKAJIAN RESIKO JATUH PEDIATRI
57 FRM 6.3 ASESMEN GERIATRI
58 FRM 6.4 ASUHAN KEPERAWATAN
59 FRM 6.4 A ASESMEN PASIEN ALKOHOLIK
60 FRM 6.4 B ASESMEN PASIEN TAHANAN
61 FRM 6.4 C ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL
62 FRM 6.4 D ASESMEN KEPERAWATAN JIWA
63 FRM 6.5 STATUS PERSALINAN
64 FRM 6.7 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
65 FRM 6.8 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN
66 FRM 6.9 VITAL SIGN
67 FRM 6.11 PENGGUNAAN OBAT ANTIBIOTIK
68 FRM 6.12 PENGGUNAAN HIGH ALERT
69 FRM 6.13 ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL
70 FRM 6.14 LEMBAR PENGKAJIAN ASESMEN DAN RAISTRAINE
71 FRM 6.15 ASESMEN AWAL TRANSFUSI

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 52

72 FRM 6.16 LEMBAR MONITPRING DAN HCU

73 FRM 7.1 PERSETUJUAN ANASTESI
74 FRM 7.2 PELAPORAN ANASTESI
75 FRM 7.3 PENANDAAN LOKASI
76 FRM 7.4 SSC
77 FRM 7.5 LAPORAN OPERASI
78 FRM 8.1 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RS
79 FRM 8.2 DISCHARGE SUMMARY
80 FRM 8.3 INTRUKSI PASIEN PULANG
81 FRM 8.4 RINGKASAN PERAWAT
82 FRM 8.5 INFORMASI OBAT PULANG
83 FRM 8.6 RINGKASAN GIZI
84 FRM 9.1 PERNYATAAN PULANG APS
85 FRM 9.2 PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
86 FRM 9.3 PERMINTAAN PENDAPAT LAIN
87 FRM 9.4 PERMINTAAN PRIVASI
88 FRM 9.5 PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
89 FRM 9.6 DOKTER PENGGANTI
90 FRM 9.7 ALIH RAWAT DPJP
91 FRM 9.8 PERMINTAAN PERAWATAN JENAZAH
92 FRM 9.9 PERMINTAAN PERAWATAN JENAZAH KHUSUS
93 FRM 9.10 BERITA SERAH TERIMA JENAZAH KHUSUS
94 FRM 9.11 RUJUKAN PASIEN
95 FRM 9.12 RUJUKAN PARSIAL
96 FRM 9.13 PERMINTAAN AMBULAN
97 FRM 9.14 PERMINTAAN PASIEN CUTI
98 FRM 9.15 RUJUKAN DARI NASKES LAIN
99 FRM 9.16 SURAT KEMATIAN
100 FRM 9.17 DETEKSI DINI COVID 19
101 FRM 9.18 PENGGANTIAN BIAYA PASIEN COVID 19
102 FRM 9.19 PERSETUJUAN RAWAT INAP ISOLASI
103 FRM 9.20 PERSETUJUAN ISOLASI MANDIRI
104 FRM 9.21 PEMULASARAAN JENAZAH SECARA PROSEDUR COVID 19
105 FRM 9.22 DISCHARGE PLANNING
106 FRM 10 RINCIAN BIAYA

2. PENCATATAN DAN PENGISIAN

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medik
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat atau mengisi rekam medik. Yang membuat atau mengisi
rekam medik adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya, antara lain :

/1) Dokter . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 53

1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi

2) Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu
3) PPA
4) Petugas rekam medis

b. Ketentuan Pengisian Rekam medik

Rekam medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan. Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam
pencatatan dan pengisian rekam medik adalah sebagai berikut:
1) Semua tindakan (operasi) atau konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien harus dicatat selambat – lambatnya 1 x 24 jam,
dan harus pada lembar rekam medik yang telah disediakan.
2) Segala hal yang dicatat rekam medik harus dibubuhi tanda tangan
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya, serta
diberi nama jelas ,tanggal dan waktu pengisian.
3) PPA yang mengisi rekam medis dapat memperbaiki kesalahan
pada rekam medik pada hari itu juga dengan mencoret satu garis
data yang salah sehingga tetap terbaca dan mengganti dengan
yang benar (tidak boleh di tipe-ex) serta dibubuhi paraf dan
tanggal.
4) Tidak diperkenankan menghapus data rekam medik dengan cara
apapun juga, karena akan meragukan keotentikannya (keaslian)
data.
5) Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas dan mudah
terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat
mengakibatkan salah pengertian.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan adalah :
a) Mencatat secara tepat waktu
b) Mencatat secara lengkap, benar, jelas dan akurat
c) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
d) Berkaitan dengan perihal/ pokok permasalahan
e) Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
f) Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain
yang tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di
lingkungan RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.
g) Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca
h) Pencatatan harus menggunakan tinta atau bolpoint

c. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

/a) Pencatatan . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 54

a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan

(1) Untuk pasien baru petugas menjelaskan dan meminta
pasien mengisi form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien sesuai dengan pengisian formulir
pengisian identitas pasien
b) Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap
berobat di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
c) Pencatatan di Poliklinik yang dituju Dokter:
d) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan oleh ;
(1) Dokter :
(a) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan,
diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan
pada berkas rekam medis IGD
(b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah
sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
(a) Melakukan pencatatan assesmen pasien pada
RM
(b) Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat
inap,jika pasien rawat inap
(2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Petugas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk
dan keluar
b) Petugas mencatat spiritual (agama)
c) Petugas mencatat Sistem sosial (pekerjaan, tempat
tinggal)pada form identitas pasien
d) Petugas mengidentifikasi Status ekonomi, melalui sistem
pembiayaan pasien ( pasien umum, asuransi atau perusahaan)
e) Memeriksa kelengkapan form general consent
f) Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien
rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi
farmasi dan form edukasi terintegrasi. Berdasarkan Surat
Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas
perawatan yang diinginkan pasien/keluarga
g) Mencatat tanggal dan jam MRS
2) Pencatatan di IGD
a) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :

/(1)Identitas . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 55

(1) Identitas pasien,

(2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan RS
Bhayangkara Hasta Brata Batu
(3) Identitas pengantar pasien,
(4) Tanggal dan waktu
(5) Hasil amnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit,
(6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
(7) Diagnosa
(8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan
(9) Ringkasan kondisi pasien ssebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut,
(10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
b) Pencatatan rekam medis UGD sekurang-kurangnya memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(1) Dokter :

(a) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,

terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas
rekam medis IGD mencatat formulir rekam medis
rawat jalan sebagaimana prosedur kewenangan
pengisian berkas rekam medis.
(b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/
dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
(a) pencatatan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan untuk pasien
(b) Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya
(c) Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan
lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi
instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan
pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam
berkas rekam medis pasie
(d) Mengkaji Status mental dan psikologis.
(e) Mengkaji keterbatasan fisik dan kognitif
(f) Mengkaji kesediaan pasien untuk menerima informasi

/d. Petunjuk . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 56

d. Petunjuk Tata Cara Pengisian Berkas Rawat Inap

1) Sampul Luar Dok. RM :
a) Nama Lengkap Pasien : diisi nama pasien sesuai dengan KTP
atau kartu pengenal lainnya.
b) Nomor Dokumen Medik : nomor ini diberikan sewaktu pasien
pertama kali berkunjung ke RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu
c) Tahun Kunjungan Berobat: dilingkari untuk setiap tahun
kunjungan
d) Alerg :diisi apabila pasien allergi terhadap jenis obat tertentu.
e) Dokter yang merawat: diisi nama dokter yang merawat
f) Status pasien dilingkari untuk setiap status pasien

2). pengisian berkas Rekam medik rawat inap adalah sebagai berikut

FRM 1

(1) Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap ( FRM 1.1)

digunakan dan identitas pasien rawat inap (nama, status
pernikahan, tanggal lahir, agama, kebangsaan, alamat, nomor
telepon, orang yang dapat dihubungi) diisi oleh petugas
pendaftaran yang ditandatangani oleh petugas pendaftaran dan
pendaftar.
(2) Penempelan Surat Penting (FRM 1.2)
Formulir yang digunakan untuk menempelkan surat enting
seperti fotokopi KTP, BPJS, Rujukan.
(3) Surat Persetejuan Rawat Inap (FRM 1.3)
Formulir yang berisikan persetujuan rawat inap oleh pasien
/ penanggung jawab pembiayaan pasien ditanda tangani
bermaterai oleh pasien / penanggung jawab dan petugas
pendaftaran pasien.
(4) Hak Dan Kewajiban Pasien (FRM 1.4)
Formulir yang berisikan tentang hak dan kewajiban pasien yang
wajib dibaca oleh pasien / keluarga atau dibacakan oleh
petugas pendaftaran pasien rawat [Link] pendaftaran
wajib menjelaskan bila pasien/ keluarga belum mengerti.
(5) Tata Tertib Pasien Dan Keluarga (FRM 1.5)
Formulir yang berisikan tata tertib pasien dan keluraga yang
berlaku di [Link] Hasta Brata Batu dibaca oleh
pasien dan keluarga atau dibacakan oleh Petugas pendaftaran
wajib menjelaskan bila pasien/ keluarga belum mengerti.
Lembar ini harus ditandatangi oleh pasien/ keluarga dan
petugas pendaftaran

/(6) Persetujuan . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 57

(6) Persetujuan Umum (FRM 1.6)

Formulir yang berisikan persetujuan umum untuk perawatan
dan tindakan, persetujuan pelepasan informasi, hak dan
tanggung jawab pasien, informasi rawat inap, pelayanan privasi
dan infomasi biaya. Lembar ini ditandatangani oleh pasien /
keluarga, saksi dan petugas pendaftaran
(7) Penilaian Daftar Kebutuhan Edukasi (FRM 1.7)
Formulir yang berisikan tentang kebutuhan edukasi tujuan
edukasi kemapuan belajar, kesiapan belajar, hambatan dalam
mengedukasi, intervensi terhadapa hambatan edukasi, metode
pembelajaran dan hasil.
(8) Formulir Pemberian edukasi (FRM 1.8)
Formulir yang berisikan catatan tenaga kesehatan mengenai
materi edukasi, tanggaldan jam pelaksanaan edukasi dan
ditanda tangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi
(9) Formuir Daftar Tilik penilaian ulang materi edukasi (FRM 1.9)
Formulir ini berisikan penilaian ulang tentang pemberian
edukasi apakah penerima edukasi sudah mengerti atau belum
mengerti.
FRM 2
(10) ASESMEN AWAL IGD (FRM 2.1)
Formulir yang berisikan tanggal, jam datang pasien di IGD, cara
datang, TRIAGE, klasifikasi Kasus, keluhan utama, tanda-tanda
vital, riwayat alergi, gangguan perilaku, keadaan emosi,
asesmen medis, pemeriksaan penunjang awal, asesmen
penunjang, planning, diagnose banding, kondisi saat pasien
pindah ke ruang inap/ pulang dan instruksi tindak lanjut. Lembar
ini diisi dan ditandatangani oleh dokter jaga IGD.
(11) ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (FRM 2.2 )
Formulir yang berisikan jam tanggal, jam datang pasien di IGD,
riwayat penyakit sekarang dan dahulu, skrining gizi pasien,
asesmen resiko jatuh pasien, masalah keperawatan, rencana
keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi ( S-O-A-P)
dan tindak lanjut. Lembar ini diisi dan ditandatangani oleh
perawat IGD yang menerima pasien.
(12) ASESMEN RAWAT JALAN (FRM 2.3)
Berisi tentang asesmen pasien rawat inap dari poliklinik ,
asesmen keperawatan yang diisi oleh perawat rawat jalan,
asesmen medis/ dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
(13) STATUS ANTENATAL (FRM 2.4)
Berisi tentang anamnese pasien antenatal pasien kebidanan
(14) SKRINING GIZI BAGI PERAWAT ATAU BIDAN( FRM 2.5)

/Formulir . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 58

Formulir yang berisikan tentang skrining gizi awal pasien

berdasarkan [Link] ini diisi oleh perawat IGD/
Poliklinik/ bidan yang menerima pasien.
(15) FORMULIR PERMINTAAN KONSULTASI GIZI(FRM 2.6A)
Formulir yang berisikan tentang permintaan pendapat ahli gizi
bila dipelukan dari perawat penerima pasien dan berisikan
pendapat balik dari ahli gizi.
(16) FORMULIR PENGKAJIAN GIZI (FRM 2.6B)
Formulir yang bersikan pengkajian gizi bilamana terdapat
gangguan gizi pada saat srining awal gizi
(17) ASESMEN AWAL FARMASI/ REKONSIALISASI
OBAT(FRM 2.7)
Formulir yang berisikan jam tanggal, jam datang pasien di IGD
yang berisikan tentang pengkajian riwayat penyakit, riwayat
pengobatan dahulu, riwayat alergi, rencana awal farmasi.
Formulir ini diisi oleh petugas apoteker RS. Bhayangkara Hasta
Brata Batu
(18) IDENTIFIKASI BAYI (FRM 2.8)
Formulir yang berisikan ientifikasi bayi baru lahir , meliputi
identifikasi bayi, tandatangan dan nama terang pemberi gelang
bayi, cap jari kanan ibu bayi, cap telapak kaki kanan dan kiri,
tanda tangan dan nama terang penentu jenis kelamin bayi,
tanda tangan srah terima bayi.
(19) FORMULIR TRANSFER ANTAR UNIT
Formulir yang berisikan tentang identitas pasien, DPJP utama,
diagnose primer, diagnose sekunder, alas an pindah ruangan,
alasan masuk rumah sakit, riwayat alergi.
(20) LEMBAR EWS
Digunakan untuk monitoring pasien yang menggunakan
renstren
FRM 3
(21) SURAT PERNYATAAN MEMILIH DOKTER PENANGGUNG
JAWAB PASIEN (RM 3.1)
Formulir yang berisikan tentang pernyataan pasien / keluarga
memilih DPJP pasien yang diisi dan ditandatangani oleh
pembuat pernyataan.
(22) PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS (RM 3.3)
Formulir yang berisikan pernyataan persetujuan tindakan medis
dan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan.
Formulir ini diisi oleh dokter pemberi informasi beserta pasien /
keluarga dan ditandatangi oleh dokter , pasien/ keluarga pasien
dan saksi bermaterai.

/(3) Penolakan . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 59

(3) PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Formulir yang berisikan pernyataan penolakan tindakan medis
dan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan.
Formulir ini diisi oleh dokter pemberi informasi beserta pasien
/ keluarga dan ditandatangi oleh dokter , pasien/ keluarga
pasien dan saksi bermaterai.

(4) PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH

Formulir yang berisikan pernyataan Persetujuan transfusi
darah dan informasi tentang tindakan medis yang akan
dilakukan. Formulir ini diisi oleh dokter pemberi informasi
beserta pasien / keluarga dan ditandatangi oleh dokter ,
pasien/ keluarga pasien dan saksi bermaterai.

(5) DO NOT RESUSITASI

Formulir yang berisikan pernyataan Do Not Resusitasi dan
informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan.
Formulir ini diisi oleh dokter pemberi informasi beserta pasien
/ keluarga dan ditandatangi oleh dokter , pasien/ keluarga
pasien dan saksi bermaterai

(6) PERSETUJUAN PENOLAKAN TINDAKAN DO NOT

RESUSITASI
Formulir yang berisikan pernyataan persetujuan penolakan
dilakukan tindakan resusitasi dan informasi tentang tindakan
medis yang akan dilakukan. Formulir ini diisi oleh dokter
pemberi informasi beserta pasien / keluarga dan ditandatangi
oleh dokter , pasien/ keluarga pasien dan saksi bermaterai

FRM 4
(1) PENEMPELAN LABORATORIUM
Formulir ini digunakan untuk menempelkan hasil laboratorium,
penempelan hasil dilaksanakan oleh petugas lab/ perawat/
bidan yang menerima.
(2) PENEMPELAN RADIOLOGI
Formulir ini digunakan untuk menempelkan hasil FOTO
RO,USG, ECG, CT-scan penempelan hasil dilasksanakan
oleh petugas Radiologi perawat/ bidan yang menerima.
(3) PENEMPELAN PENUNJANG LAIN
Formulir ini digunakan untuk menempelkan hasil penunjang
lain-lain, penempelan hasil dilaksanakan oleh petugas lab/
perawat/ bidan yang menerima.

/(4) Penempelan . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 60

(4) PENEMPELAN COPY RESEP

Formulir ini digunakan untuk menempelkan copy resep,
penempelan hasil dilaksanakan oleh petugas Farmasi,
perawat/ bidan yang menerima.
FRM 5
(1) CPPT
Formulir ini digunakan sebagai catatan perkembanganan
pasien terintegrasi yang berisi SOAP, diisi dan
ditandatangani oleh dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker
dan tenaga kesehatan lain yang melakukan asesmen dan
reassesmen terhadap pasien.
(2) LEMBAR KONSULTASI
Forumulir ini merupaka formulir opsional atau yang
digunakan apabila dibutuhkan saja. Artinya apabila pasien
dikonsulkan kepada dokter spesialis lain oleh dokter
penanggung jawab.

FRM 6
(1) ASESMEN MEDIS RAWAT INAP (FRM 6.4A)
Formulir yang berisikan identitas pasien, tanggal masuk,
nama DPJP utama, riwayat penyakit, keluhan utama, riwayat
penyakit keluarga, obat-obatan yang dikomsumsi,
pemeriksaan penunjang, status general, kondisi jantung,
status lokalis, Informasi Tambahan, daftar masalah medis,
diagnose kerja, intruksi awal dokter. Diisi oleh perawat yang
menangani pemeriksaan pasien.
(2) ASESMEN AWAL PASIEN DEWASA ( FRM 6.4B)
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik danidentifikasi
pada pasien dewasa. Diisi oleh perawat yang memeriksa
pasien.
(3) ASESMEN GERIATRI
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik dan identifikasi
pada pasien geriatri. Diisi oleh perawat yang memeriksa
pasien

(4) ASUHAN KEPERAWATAN

Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik dan identifikasi
pada pasien geriatri. Diisi oleh perawat yang memeriksa
pasien.

/4A ASUHAN . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 61

4A ASUHAN PASIEN ALKOHOLIK

Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik dan identifikasi
pada pasien yang berkaitan dengan pasien alkoholik. Diisi
oleh perawat yang memeriksa pasien.
4B ASEESMEN PASIEN TAHANAN
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik dan identifikasi
pada pasien yang berkaitan dengan pasien tahanan. Diisi
oleh perawat yang memeriksa pasien
4C ASESMEN AWAL PASIEN ANAK/ REMAJA
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik danidentifikasi
pada pasien anak dan remaja. Diisi oleh perawat yang
memeriksa pasien.
4D ASESMEN KEPERAWATAN JIWA
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik danidentifikasi
pada gangguan jiwa. Diisi oleh perawat yang memeriksa
pasien.
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik danidentifikasi
pada pasien anak dan remaja. Diisi oleh perawat yang
memeriksa pasien.
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik danidentifikasi
pada pasien anak dan remaja. Diisi oleh perawat yang
memeriksa pasien.
(5) STATUS PERSALINAN (FRM 6.5)
Formulir yang berisikan identitas pasien dan intervensi
pasien bersalin, diisi oleh bidan yang menangani pasien.
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum
pasien, Riwayat penyakit, pengkajian fisik danidentifikasi
pada pasien anak dan remaja. Diisi oleh perawat yang
memeriksa pasien.
(6) FORM PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (FRM 6.6)
Berisi tentang informasi pendidikan pasien dan keluarga.
Diisi oleh perawat ranap inap.
(7) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (FRM 6.7)
Formulir yang berisikan tentang diagnose keperawatan,
tujuan dan intervensi pasien rawat inap, diisi dan
ditandatangani oleh perawat rawat inap.

/(8) LEMBAR . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 62

(8) LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN /

KEBIDANAN ( FRM 6.8)
Formulir ini berisikan tentang progam dokter dan jadwal obat
tiap shift jaga perawat/ bidan.
(9) PEMERIKSAAN VITAL SIGN (FRM 6.9)
Formulir ini berisikan tentang grafik tekanan darah dan
temperatur, RR, GCS, muntah dan feases yang diisi setiap
hari sesuai interval tertentu oleh perawat rawat inap.
(10) DAFTAR PEMBERIAN OBAT (FRM 6.10)
Formulir yang berisikan daftar obat yang diberikan
kepadapasien. Diisi oleh perawat rawat inap.
(11) PENGGUNAAN OBAT ANTIBIOTIK
Formulir yang berisikan daftar obat antibiotic yang diberikan
kepada pasien. Diisi oleh perawat rawat inap
(12) PENGGUNAAN HIGHT ALERT
Formulir yang berisikan daftar obat hight alert yang diberikan
kepada pasien. Diisi oleh perawat rawat inap.
(13) ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Formulir yang berisikan tentang gejala awal pasien

terminal, orientasi spiritual pasien, status psikososial dan
keluarga, kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayan
bagi pasien dan keluarga. Diisi oleh perawat yang merawat
pasien.

FRM. 7
(1) PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (FRM
7.1)
Formulir yang berisikan pernyataan persetujuan/ penolakan
tindakan medis dan informasi tentang tindakan medis yang akan
dilakukan. Formulir ini diisi oleh dokter pemberi informasi dan
ditandatangi oleh dokter ,pasien/ keluarga pasien dan saksi
bermaterai
(2) PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI (FRM 7.2)
Formulir ini berisikan jenis informasi dan informasi yang diberikan
oleh dokter sebelum tindakan anestesi dilakukan. Diisi oleh dokter
anestesi dan ditandatangani oleh dokter anestesi, pasien/ keluarga
pasien
(3) PENANDAAN LOKASI (FRM 7.3)
Formulir ini berisikan gambar lokasi yang akan dioperasi yang diisi
oleh dokter penanggung jawab operasi
(4) SURGICAL SAFETY CHECLIST (FRM 7.4)

/Formulir . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 63

Formulir ini berisikan tentang prosedur tindakan sebelum induksi

(SIGN IN) diisi oleh dokter anestesi,sebelum incici (TIME OUT) disi
oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi, sebelum meninggalkan
operasi ( SIGN OUT) diisi oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi
(5) LAPORAN OPERASI DAN ANESTESI (FRM 7.5)
Formulir ini berisikan tentang laporan operasi yang meliputi tanggal
operasi, nama operator, nama pembius, nama asisten, nama
instrumentir, jenis pembius, diagnose pra bedah, jaringan yang
dieksisi/ incici, nama tindakan operasi, dan catatan lain-lain. Disi
oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi
(6) INTRUKSI PASCA BEDAH
Formulir ini berisikan tentang kesadaran, tensi, nadi, nafas, suhu,
posisi, infuse/ cairan/ tranfusi, antibitika dan obat obatan, bila ada
kesakitan, diet pasien setelah operasi, diisi dan ditandatangani oleh
perawat kamar operasi, perawat ruangan, dan ahli anestiologi

FRM 8
(1) RINGKASAN PASIEN PULANG
Formulir ini berisikan tentang tanggal masuk dan keluar rumah
sakit, indikasi pasien masuk dirawat, Hasil pemerikasaan
penunjang, diagnose primer dan sekunder, tindakan/
prosedur,temuan fisik penting, terapi pengobatan/ obat yang
diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residul
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus
digunakan dirumah, konsultasi, Follow up, kondisi waktu pulang
dan intruksi tindak lanjut. Formulir ini diisi dan ditanda tangani oleh
DPJP dan pasien atau keluarga yang mempunyai hak.
(2) INTRUKSI PASIEN PULANG
Formulir ini berisikan tentang data pasien saat pulang, jadwal
pemberian obat, dokumen yang diserahkan pada saat pasien
ulang, pemberian pelayanan mendesak/ darurat, rencana
pemeriksaan/ control selanjutan dan tranportasi yang digunakan
pada saat pasien [Link] oleh perawat/ bidan yang
memulangkan pasien rawat [Link] oleh DPJP,
perawat / bidan dan pasien / keluarga yang menerima.
(3) RINGKASAN KEPERAWATAN/ KEBIDANAN
Formulir ini berisikan ringkasan keperawatan/ kebidanan, keadaan
keluar rumah sakit dan riwayat [Link] oleh perawat/
bidan yang memulangkan pasien rawat inap.

(4) RINGKASAN GIZI

Formulir ini berisikan masalah gizi, diagnose gizi, pengukuran
antropometri dan terapi gizi. Diisi dan ditandatangani oleh ahli gizi.
/FRM 9 . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 64

FRM 9 FORMULIR LAIN-LAIN

(1) PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (FRM 9.1)
Formulir ini berisikan tentang pernyataan pasien/ keluarga pasien
menginginkan pulang atas permintaan sendiri dan alasan pulang.
Diisi dan ditanda tangani bermaterai oleh keluarga pasien.
(2) PERMINTAAN KEROHANIAN ( FRM 9.2)
Formulir ini berisikan tentang permintaan pendampingan pelayan
kerohanian agama/ kepercayaan [Link] oleh pasien/ keluarga
pasien ditandatangani oleh pasien/ keluarga pasien dan saksi.
(3) SECOND OPINION (FRM 9.3)
Formulir yang berisikan tentang permintaan pasien/ keluarga lain
tentang pendapat lain mengenai pengobatan dan diagnosa pasien.
Diisi dan ditanda tangani oleh pasien/ keluraga dan petugas
perawat/ bidan
(4) FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI (FRM 9.4)
Formulir ini berisikan tentan permintaan privasi untuk mengijinkan/
tidak mengijinkan pasien dibesuk dan privasi khusus kebutuhan
dan kepercayaan pasien. Disi dan diitandatangani oleh pasien/
keluarga pasien.
(5) PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN (FRM 9.5)
Formulir ini berisikan jenis barang / benda yang disimpan oleh
petugas rumah sakit bila pasien tidak mampu mengamankan
barang berharganya. Diisi oleh petugas UGD, dan dua saksi
(6) FORMULIR DOKTER PENGGANTI (FRM 9.6)
Formulir ini berisikan tentang penggantian DPJP karena DPJP
berhalangan untuk melasanakan penanganan pasien. Diisi dan
ditandatangani oleh dokter yang merawat, ditandatangani dokter
pengganti dan tanda tangan saksi dari petugas rumah sakit
(7) PERMINTAAN ALIH RAWAT DPJP (FRM 9.7)
Formulir ini berisikan tentang permintaan penggantian DPJP oleh
pihak pasien/ keluarga. Diisi dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat, ditandatangani dokter pengganti dan tanda tangan saksi
dari petugas rumah sakit
(8) FORMULIR PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH (FRM 9.8)
Formulir ini berisikan tentang permintaan perawatan jenasah di RS
Bhayangkara Hasta Brata batu. Diisi dan ditandatangani oleh
keluarga pasien
(9) SERAH TERIMA JENASAH KHUSUS (FRM 9.10)
Formulir ini berisikan tentang serah terima jenasah khusus di RS
Bhayangkara Hasta Brata batu. Diisi dan ditandatangani oleh
penyidik, KARUMKIT RS Bhayangkara Hasta Brata batu dan
keluarga pasien.

/10. Formulir . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 65

(10) FORMULIR RUJUKAN PASIEN (FRM 9.11)

Formulir ini digunakan pada saat pasien rujuk ke pelayanan
kesehaatan lain. Formulir ini berisi identitas pasien, diagnose, terpai
yang telah diberikan serta berisi iformasi tanggal, jam dirujuk serta
waktu tiba di layanan kesehatan rujukan. Diisi oleh dokter yang
merujuk
(11) FORMULIR RUJUK PARSIAL (FRM 9.12)
Formulir yang digunakan untuk proses pelayan rujukan parsial
penunjang medis ke pelayanan kesehatan lain yang telah
bekerjadengan rumsh sakit. Formulir ini berisi tentang identitas
pasien dan diagnose pasien. Diisi oleh dokter yang merujuk.
(12) FORMULIR PASIEN CUTI (FRM 9.14)
Formulir yang digunakan pada saat pasien ingin cuti perawatan
rawat inap di rumah sakit. Berisi tentang permohonan cuti untuk
perawatan dan alasan cuti perawatan. Diisi oleh pasien yang
menginginkan cuti perawawatan medis
(13) SURAT KEMATIAN (FRM 9.16)
Digunakan untuk pasien meninggal di Rumah sakit. Berisi tetang
identitas pasien, diagnose pasien, tanggal dan jam meninggal. Diisi
oleh dokter yang menyatakan pasien telah meninggal.
(14) PELEPASAN INFORMASI MEDIS (FRM 9.17)
Digunakan apabila ada permintaan informasi medis pasien untuk
menjaga kerahasiaan dan privasi informasi pasien salah satunya
adalah pasien atau keluarga mengisi lembar formulir atau blanko
persetujuan pelepasan informasi medis
(15) DETEKSI DINI COVID 19 (FRM 9.18)
Digunakan Ketika pasien datang dengan keluhan gangguan
pernafasan dan dengan gejala mengarah ke covid 19 , maka harus
dilakukan deteksi dini dan pengkajian gejala lebih lanjut
(16) PENGGANTIAN BIAYA PASIEN COVID 19 (FRM 9.19)
Digunakan apabila ada pasien dengan diagnose covid 19 positif ,
maka pasien dan keluarga mengisi form persetujuan penggantian
biaya dan bertanda tangan sebagai lampiran pengajuan penggatian
biaya perawatan kepada pihak Kemenkes.
(17) PERSETUJUAN ISOLASI (FRM 9.20)
Digunakan apabila ada pasien dengan diagnose covid 19 positif
yang membutuhkan perawatan rawat inap isolasi
(18) PERSETUJUAN ISOLASI MANDIRI (FRM 9.21)
Digunakan apabila ada pasien dengan diagnose covid 19 positif
dan bisa berobat jalan tetapi harus melaksanakan procedure isolasi
mandiri maka pasien harus mengisi form persetujuan isolasi
mandiri.

/Form . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 66

Form ini juga bisa digunakan bagi pasien post rawat inap isolasi
yang sudah boleh pulang tetapi harus tetap melaksanakan isolasi
mandiri.
(19) PERSETUJUAN PEMULASARAAN JENAZAH SESUAI
PROSEDUR COVID
Digunakan apabila ada pasien meninggal dengan diagnose covid
19 maka keluarga pasien harus mengisi dan bertanda tangan pada
form persetujuan pemulasaraan jenazah sesuai prosedur covid 19.

FRM 10
Formulir ini berisikan tentang rincian biaya pasien selama
perawatan di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu. Diisi oleh perawat/
bidan dan petugas kasir

Form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai

dengan kebutuhan dan secara periodic dengan ketentuan pengajuan
formulir baru atau pengajuan revisi fomulir rekam medis ke kepala
unit rekam medis.

M. CARA MELAKUKAN KOREKSI PADA DOKUMEN REKAM MEDIS

Koreksi dokumen Rekam Medis Adalah suatu proses perbaikan

penulisan atau catatan pada formulir rekam medis Agar terciptanya
pendokumentasian rekam medis yang baik dan akurat serta memenuhi
aspek-aspek rekam medis.

Koreksi penulisan pada formulir rekam medis dapat dilakukan selama

pasien mendapat pelayanan kesehatan di ruang pelayanan dan harus
dipantau oleh kepala ruangan sebelum rekam medis dikembalikan ke unit
rekam medis.
Koreksi penulisan yang salah tidak boleh di Tip EX atau dicoret-
coret tetapi dengan cara mencoret satu garis tulisan yang salah tersebut
kemudian diparaf dan ditulis nama jelas petugas koreksi disamping tulisan
yang salah tadi dan Tulisan yang salah harus tetap dapat terbaca.
Koreksi atau perbaikan data pada rekam medis elektronik dapat
dilakukan apabila terjadi kesalahan dalam penginputan data administrative
dan data klinis pasien. Perbaikan data tersebut hanya dapat dilakukan oleh
PPA dan petugas administrasi termasuk Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan dengan batas waktu paling lama 2x24 jam sejak data di input.

/Apabila . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 67

Apabila kesalahan data administrative diketahui melebihi tenggat

waktu maka perbaikan data dilakukan setelah mendapatkan persetujuan
Perekam Medis dan informasi Kesehatan dan /atau oleh karumkit.

N. ASESMEN, RENCANA ASUHAN DAN PENCATATAN TINDAKAN

KLINIS PADA DOKUMEN REKAM MEDIS

1. ASESMEN

a. Jenis – Jenis Asesmen Di Adalah Sebagai Berikut :

1) Asesmen awal.
a) Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar
profesi medik dan keperawatan yang berlaku di Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu.
b) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik.
c) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta
kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang
pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal.
b. Asesmen lanjutan.
a) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon
terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.
b) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi
pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang
bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit,
sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat
respon dari pemberian obat saluran akar), hal ini ditetapkan dalam
standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di di
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
c) Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu meliputi SOAP :
(1) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam
medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan.
(2) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik. Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi
yang diberikan saja.
(3) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen.
Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang
relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan
maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut
/dari . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 68

dari Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis

harus dituliskan.
(4) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan
terapi / penanganan.
c. Asesmen gawat darurat.
1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di
seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat oleh dokter
atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
2) Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan
tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk
Asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format khusus
yang di IGD.
3) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit
sejak pasien tiba di Rumah Sakit Hasta Brata Batu atau mengalami
kejadian gawat darurat di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
4) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam
kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan
d. Asesmen Rawat Jalan
1) asesmen Awal Medis Rawat Jalan.
a) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan
atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan
b) Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik
sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang
jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang
c) jika ada yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta
nama dan tanda tangan dokter pemeriksa
2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.
a) Dikerjakan oleh perawat poliklinik (terutama klinik oral diagnose)
dan dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.
b) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien
kunjungan baru ke Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
e. Asesmen Pre Operatif
1) Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat
pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
2) Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan harus menunjukkan
justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
/3)asesmen . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 69

3) asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi

masing-masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis
pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca
operasi
4) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik,
termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit bedah mulut.
f. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1) Asesmen kemampuan melakukan aktivitas dilakukan sebagai bagian dari

asesmen awal oleh perawat.
2) Asesmen ini perlu meliputi:
a) Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri?
b) Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitasnya
sehari-hari.
c) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf
(dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan
pasien akan bantuan.
d) Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang
akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
g. Asesmen Resiko Jatuh
1) Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal
keperawatan
2) Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien
3) Asesmen resiko jatuh diulang bila :
a) Pasien jatuh
b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan
lain.
h. Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment
1) Asesmen nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan maupun
gawat darurat
2) Asesmen dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan
nyeri/ sakit.
3) Jika hasil asesmen positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab
pasien.
4) Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
/5) Asesmen . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 70

5) Asesmen nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan

pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter /
klinik).
6) Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka
Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai
instruksi dokter.
i. Asesmen Nutrisi
1) Asesmen status nutrisi dilakukan oleh perawat
2) Asesmen status nutrisi dilakukan berdasarkan Malnutrition Screening
Tools, dengan cara menanyakan apakah pasien merasa ada penurunan
berat badan dan berkurangnya nafsu makan.
j. Asesmen Psikologis
1) Asesmen psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai
format yang ada
2) Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.

k. Asesmen untuk korban penganiayaan

1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan
fisik diluar kemauannya
2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai
kelompok ini, petugas harus mewaspadai kemungkinan terjadinya
penganiayaan.
3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka
korban harus mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus
yang meliputi :
a) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
b) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap
orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang
tuanya untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai
kejadiannya
c) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat
korban.
d) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan,
terutama pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk
dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan
kecacatan / keterbatasan)
/e) konsultasi . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 71

e) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban

kekerasan / penganiayaan.
l. Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat
1) Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
a) Alkohol
b) Nikotin
c) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
d) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
e) Amfetamin& Metamfetamin

2) Identifikasi populasi berresiko:

a) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam
medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat
obat-obatan pasien)
b) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien
yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau
meminta peningkatan dosis.
c) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang
masalah obat, alkohol maupun merokok.
d) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini
terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yang bersangkutan.
e) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian
dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.

3) Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai

adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa
pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut.
a) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
b) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?)
c) Sejak usia berapa?
d) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
4) Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater
untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut.
5) Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.

2 TATA LAKSANA ASESMEN

Tata laksana Asesmen pasien meliputi :

/[Link] . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 72

a. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan

penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan
menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien
b. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu
pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .
c. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik,
psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri
atau orang lain), status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang,
dengan cara mengisi pada lembar asesmen yang telah disediakan
d. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan
(informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik
kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
e. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi
klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada
rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta
ditandatangani oleh dokter pemeriksa
f. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
1) Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien
rawat jalan ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien
yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal
disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
2) Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD
dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang
datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka
asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
g. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah
pasien tiba di IGD.
h. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan ulang
dengan keluhan yang sama (perawatan berkelanjutan).
i. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
j. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP).
k. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
/3 Pendokumentasian. . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 73

3 Pendokumentasian hasil asesmen medis :

a Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada
lembar / form asesmen awal medis (CPPT awal).
b Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi
(CPPT lanjutan).
c Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di poliklinik sesuai
dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis,
termasuk asesmen gawat darurat.

4 . Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :

a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal keperawatan IGD.
c. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalamAkerangka
waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam
jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu
kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
d. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 –
15 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah
banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan
dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.

O. KODEFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN

Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan

oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan
ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu
adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering muncul dan yang ada
di RSBHB. Database akan selalu diperbarui seiring penambahan kasus baru
yang muncul.

Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang

digunakan di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu dan telah terkode sesuai
dengan ICD [Link] dan pengisian yang terkait dengan adanya
penulisan diagnosis terletak pada :

1. Berkas rekam medis pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat.
Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam
medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan istilah
yang biasa digunakan di RSBHB sedangkan untuk pengkodean
mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM.

/2. Berkas . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 74

2. Berkas rekam medis rawat inap.

Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri
dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi
dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan
yang telah baku digunakan di RSBHB. Penulisan diagnosa pada berkas
summary /ringkasan penyakit sama dengan rawat jalan rekam medis

P. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS

1. Penulisan Simbol
Penulisan atau penyetempelan simbol dilakukan pada sampul dokumen rekam
medik oleh perawat sesuai dengan kebutuhan atau tindakan yang diberikan
kepada pasien, sedangkan untuk simbol organ tubuh oleh dokter yang merawat
sesuai dengan kebutuhan atau stempel simbol organ yang dikehendaki.

symbol yang digunakan di Rumah sakit Bhyangkara Batu antara lain:

: Meninggal : Kasus Istimewa

Kelamin : : Laki-laki

: Perempuan

Tindakan : : Transfusi darah

X : Operasi

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 75

Pengukuran  : Nadi

 : Suhu Axila

 : Suhu Rectal

X : Nafas

2. Penulisan Singkatan
Penulisan singkatan diagnosa ditulis oleh dokter yang merawat pada kolom
diagnosa baik diagnosa masuk dan diagnosa keluar jika diperlukan.

a. Bidang Bayi
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ARDS Acute Respiratory Distress

Syndrome

2. BBLN Berat Badan Lahir Normal

3. BBLR Berat Badan Lahir Rendah

4. BBLSR Bb. Lahir Sangat Rendah

5. BMK Besar Masa Kehamilan

6. FC Febrile Convulsion

7. KDS Kejang Demam Sederhanan

8. KEK Kurang Energi Kronik

9. KEP Kurang Energi Protein

10. KMK Kecil Masa Kehamilan

11. MAS Meconium Aspirasi Sindrome

12. NCB Neonatus Cukup Bulan

13. SMK Sesuai Masa Kehamilan

b. Bidang Paru- paru

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. AB Asthma Bronchiale

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 76

2. ARDS Acute Respiratory Ditress Syndrome

3. ALO Acute Lung Oedema

4. BK Bronchitis Kronis

5. BRP Bronchopneumonia

6. BTA Basil Tahan Asam

7. KP Koch Pulmonum

8. ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Akut

9. OAT Obat Anti Tuberkulosis

10. PPOK Penyakit Paru2 Obstructif Kronis = COPD

11. URI Upper Respiratory Tract Infeksion

12. WSD Water Sealed Drainage

c. Bidang Interne
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. AF Atrial Fibrillation

2. AHA Acute Hemolytic Anemia

3. ALL Acute Lymphobastic Leukemia

4. AML Acute Myeloid Leukemia

5. ATN Acute Tubular Necrosis

6. AMI Acute Myocardial Infarction

7. CAD Coronary Artery Disease

8. CAH Chonic Active Hepatitis

9. CHBV Cronic Hepatitis B Virus

10. CHF Congestive Heart Failure

11. CKD Chronic Kidney Injury

12. CLL Chonic Lymphocytic Leukemia

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 77

13. CML Chonic Myeloid Leukemia

14. DHF Dengue Hemorrhagic Fever = DBD

15. DM Diabetes Mellitus

16. DSS Dengue Shock Syndrome

17. FUO Febris Of Unknown Origin

18. GEA Gastro Enteritis Acuta

19. GEDS Gastroenteritis Dehidrasi Sedang

20. GERD Gastroesophageal Reflux Disease

21. GGA GAgal Ginjal Akut

22. GGK Gagal Ginjal Kronis

23. GGT Gagal Ginjal Terminal

24. GNA Glomerulonephritis Acuta

25. GNC Glomerulonephritis Chronica

26. HHD Hypertensive Heart Disease

27. HIL Hernia Inguinalis

28. HM Hematemesis Melena

29. HT Hypertension

30. IDDM Insulin Dependent D. Mellitus

31. ITP Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

32. KAD Ketoacidosis Diabeticum

33. MM Multiple Myeloma

34. MOF Multi Organ Failure

35. ND Nefropathia Diabetica

36. NGT Naso Gastric Tube

37. NIDDM Non Insulin Dependent D. Mellitus

38. NS Neprotic Syndrome

39. OA Osteoarthrosis

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 78

40. OF Observasi Fever

41. RA Rheumatoid Arthritis

42. RF Rheumatic Fever

43. SH Sirosis Hepatis

44. SIADH Syndrome of inappropriate Antidiuretic

Hormone

45. SLE Systemic Lupus Erythematosus

46. TF Typhoid Fever

47. UTI Urinary Tract Infection = ISK

d. Bidang Kebidanan/ Kandungan

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. APB Anterem Partum Bleeding

2. ATH Anterem Tunggal Hidup

3. BOH Bad Obstetric History

4. BSO Bilateral Salpingo Oophorectomy

5. CPD Chephalopelvic Disproportion

6. BSC Bekas Operasi Saecarean section

7. DUB Dysfunctional Uterine Bleeding

8. HE Hyperemesis Gravidarum

9. HPP Hemorrhagia Post Partum

10. IUD Intrauterine Device

11. IUFD Intra Uterine Fetal Death

12. KET Kehamilan Ektopik Terganggu

13. KPD Ketuban Pecah Dini

14. KPP Ketuban Pecah Premature

15. LETSU Letak Sungsang

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 79

16. MOP Medis Operatif Pria

17. MOW Medis Operatif Wanita

18. PE Pre Eclampsia

19. PEB Pre Eklamsi Berat

20. PROM Prematur Ruptur of Membrane

21. PPI Partus Prematurus Imminens

22. SC Sectio Cesarea

23. SVH Supravaginal Hysterectomy

24. TAH Total Abdominal Hysterectomy

25. USO Unilateral Salpingo Oophorectomy

26. VE Vacum Extractie

27. VH Vaginal Hysterectomy

e. Bidang Gigi dan Mulut

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. IP Iritasi Pulpae

2. HP Hiperemi Pulpae

3. GP Gangrena Pulpae

4. GR Gangrena Radix

5. EXT Extraksi

6. KG Karang Gigi

7. PULP Pulpitis

8. FD Full Denture

9. PD Partial Denture

10. LC Light Cure

11. TUMP Tumpatan/ Tambalan

12. FR Frakture

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 80

13. RA Rahang Atas

14. RB Rahang Bawah

15. D Distal

16. M Mesial

17. B Bukal

18. P Pulatnal

19. L Ligual

20. O Uklusi

21. INS Insisi

22. RCT Root Canal Treatment

23. RR Retainer Root

24. IPX Dental Implan

f. Bidang Mata

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ARK Auto Refracto Keratometer

2. COA Camera Oculi Anterior

3. COP Camera Oculi Posterior

4. CRAO Central Retinal Arteri Obstruksion

5. ECCE Extra Capsular Cataract Extraction

6. FFA Fundal Fluorescein Angiography

7. OCT Optical Coherence Tomography

16. PEB Pre Eklamsi Berat

9. PCAG Primair Closed Angle Glaucome

10. POAG Primair Open Angle Glaucome

11. RD Retinopathia Diabetica

12. RDNP Retinopathia Diabetica Non Proliferatif

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 81

13. RDP Retinopathia Diabetica Proliferatif

14. TIO Tekanan Intra Oculair

15. TMG Three Mirror Gonioscopy

g. Bidang Bedah Umum/ Ortho/ Uro/ Syaraf

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ABP Angle Blade Plate

2. ACL Anterior Cruciate Ligament

3. ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis

4. AE Acute Exacerbasi

5. AMP Austin Moore Prothesis

6. AV SHUNT Arterio Venous Shunt

7. AVN Arterio Venous Nervus

8. BBB Batu Buli Buli

9. BNI Bladder Neck Incision

10. BP Bell’s Palsy

11. BPH Benign Prostate Hyperplasie

12. BPPV Benign Proxysmal Positional Vertigo

13. CDH Congenital Dislocation Of The Hip

14. CF Closed Fracture

15. COR Cereda Otak Ringan = COM

CEREBRI

16. COS Cedera Otak Sedang

17. CP Cerebral Palsy

18. CRS Cervical Root Syndrome

19. CTEV Club Talipes Equino Varus

20. CTS Carpal Tunnel Syndrome

21. CVA Cerebro Vascular Accident

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 82

22. CVD Cerebro Vascular Disease

23. DHS Dynamic Hip screw

24. DMP Dystrophia Musculorum Progressiva

25. EDH Epidural Hemorrhage

26. EEG Electro Encephalography

27. ET Endotracheal Tube

28. EVD Extra Ventricular Drainage

29. FAM Fibroadenoma Mammae

30. FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy

31. GA General Anesthesia

32. GCS Glasgow Coma Scale

33. HIL Hernia Inguinalis Laterais

34. HIM Hernia Inguinalis Medialis

35. HNP Hernia Necleus Pilposus

36. ICH Intracranial Hemorrahage

37. ISK Infeksi Saluran Kemih

38. LA Local Anesthesia

39. LBP Low Back Pain

40. LP Lumbal Punctie

41. OF Open Fracture

42. ORIF Open Reduction Internal Fixation

43. PAI Periappendicular Infiltrat

44. PCL Posterior Cruciate Ligament

45. PCNL Percutaneus Nephrolithotomy

46. PSA Postero Sagital Recto Anoplasty

47. PSP Pedicle Screw Plate

48. PSSW Pedicle Screw And Sublaminar Wiring

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 83

49. RGP Retrograde Pyelography

50. RIND Reversible Ischemic Neurological

Deficit

51. SAH Subarachnoid Haemorrage

52. SB TUBE Sengstaken Blackmore Tube

53. SDH Subdural Hematome

54. SGB/ GBS Syndroma Gullian Barre

55. SH Stroke Hemorrhage

56. SNH Stroke Non Hemorrhage

57. SOO Syndroma Otak Organik

58. SOP Space Occupying Process

59. SRSSI Semirigid Segmental Spine

Intrumentasi

60. STT Soft Tissue Tumor

61. THR Total Hip Replacement

62. TIA Transient Ischemic Attack

63. TKR Total Knee Replacement

64. TN Trigeminal Neuralgia

65. TTH Tension Type Headache

66. TUR-B Trans Urethral Resection Buli Buli

67. TUR-P Trans Urethral Resection Prostate

68. UTI Urinary Track Infection

69. URS Uretero Renoscopy

70. UDT Undescended Testis

71 VU Vesica Urinaria

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 84

h. Bidang Syaraf
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis

2. BP Bell’s Palsy

3. CP Cerebral Palsy

4. CRS Cervical Root Syndrome

5. CTS Carpal Tunnel Syndrome

6. CVA Cerebro Vascular Accident

7. CVD Cerebro Vascular Disease

8. DMP Dystrophia Musculorum Progressiva

9. EDH Epidural Hematome

10. EEG Electro Encephalography

11. HNP Hernia Nucleus Pulposus

12. ICH Intracranial Hemorrhage

13. LBP Low Back Pain

14. LP Lumbal Punctie

15. RIND Reversible Ischemic Neurological

Deficit

16. SDH Subdural Hematome

17. SGB/ GBS Syndrome Gullian Barre

18. SH Sroke Hemorrhage

19. SNH Stroke Non Hemorrhage

20. SOO Syndrome Otak Organik

21. SOP Space Occupying Process

22. TIA Transient Ischemic Attack

23. TN Trigeminal Neuralgia

24. TTH Tension Type Headache

/ I Bidang…..
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 85

i. Bidang THT
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ATE Adeno Tonsillectomy

2. CA Corpus Alienum

3. EIN Ethmoidectomy Intranasal

4. LD Laryngoscopy Directa

5. NAW Naso Anthral Window

6. OE Otitis Externa

7. OMA Otitis Media acuta

8. Otitis Media Suppurative Acute

9. OMC Otitis Media Chronica

10. OMP Otitis Media Purulenta

11. PTA Peritonsillar Absces

12. PTI Peri Tonsillar Infiltrat

13. PVC Paralysis Chorda Vocalis

14. SMA Sinusitis Maxillaris Acuta

15. TE Tonsillectomy

Ppi Singkatan Kepanjangan Ket

1. V.C Vertebra Cervical

2. V.L.S Vertebra Lumbo Sacral

3. VTL Vertebra Thoraco Lumbal

4. Thorax PA Thorax Postero Anterior

5. Thorax AP Thorax Antero Posterior

6. Thorax Lat Thorax Lateral

7. TMJ Teporo Mandibular Joint

8. BOF Blass Oversicht Foto

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 86

9. UGI Upper Gastro Intestinal

10. HSG Hystero Salphyngography

11. IVP Intra Venous Pyelography

12. CIL Colon In Loop

13. LLD Left Lateral Dicubitus

14. RLD Right Lateral Dicubitus

15. CT Scan Computed Tomography Scanning

16. USG Ultra Sonography

17. APF Automatic Processing Film

18. CR Copmputerized Radiography

19. APG Antegrade Pyelography

20. RPG Retrograde Pyelography

21. ec External cause

j. Bidang Radiologi
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. V.C Vertebra Cervical

2. V.L.S Vertebra Lumbo Sacral

3. VTL Vertebra Thoraco Lumbal

4. Thorax PA Thorax Postero Anterior

5. Thorax AP Thorax Antero Posterior

6. Thorax Lat Thorax Lateral

7. TMJ Teporo Mandibular Joint

8. BOF Blass Oversicht Foto

9. UGI Upper Gastro Intestinal

10. HSG Hystero Salphyngography

11. IVP Intra Venous Pyelography

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 87

12. CIL Colon In Loop

13. LLD Left Lateral Dicubitus

14. RLD Right Lateral Dicubitus

15. CT Scan Computed Tomography Scanning

16. USG Ultra Sonography

17. APF Automatic Processing Film

18. CR Copmputerized Radiography

19. APG Antegrade Pyelography

20. RPG Retrograde Pyelography

k. Bidang Laboratorium
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. GDP Gula Darah Puasa

2. CH Cholesterol

3. TG Trigliceride

4. BUN Blood Urea Nitrogen

5. CR Creatinin

6. UA Uric Acid

7. LDL Low Dencity Lipoprotein

8. HDL High Dencity Lipoprotein

9. SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic

Transterase

10. SGPT Serum Glutamic Pyruvic

Transterase

11. ALP Alkali Phosphatase

12. Gama GT Gama Glutamic Transferase

13. CRP C Creatif Protein

14. VDRL Veneral Disease Research Laboratory

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 88

15. TPHA Treponema Pollidum Haemoaglutinasi

16. PP Test Pregnancy Plano Test

17. GD 2 JPP Gula Darah 2 Jam Post Prandial

18. GDA Gula Dara Acak

19. ALB Albumin

20. TP Total Protein

21. BTA Bacteri tahan Asam

22. LED Laju Endap Darah

23. BBS Blood Benzeking Snelgik

24. Hb Haemoglobin

25. PCV Packet Cell Volume

26. HCT Hematokrit

27. WBC White Blood Cell

28. RBC Red Blood Cell

29. PLT Platelet

L. Bidang Farmasi

NO SINGKATAN SEDIAAN KEPANJANGAN

1 As. Folat TABLET Asam Folat

2 As. Mef TABLET Asam Mefenamat

3 ASA TABLET Asam asetil salilisat

4 CPG TABLET Clopidogrel

5 CPZ TABLET Chlorpromazin

6 CTM TABLET Chlorpheniramine Maleat

7 Dexa TABLET Dexametasone

8 Fe TABLET Ferrous Fumarat

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 89

9 HCT TABLET Hidroklorotiazid

10 ISDN TABLET Isosorbid Dinitrat

11 GG TABLET Glyceril Glyceril Guaiacolat

12 Kalk TABLET Calcium Lactat

13 NS INFUS Natrium cloride

14 NAC TABLET N-Acetyl Cystein

15 Na. Diclofenac TABLET Natrium Diklofenak

16 OMZ TABLET Omeprazole

17 PCT TABLET Parasetamol

18 PCT SYR SYR Parasetamol sirup

19 PTU TABLET Propylthiouracil

20 THD TABLET Trihexyphenidil

Rifampisin, isoniazid, pirazinamid,

21 RHZE TABLET etambutol

22 RL INFUS Ringer Lactat

23 UDCA TABLET Urso Decholic Acid

24 Vitamin K/ Vit.k TABLET Phitaminadion

Vitamin B1/
Thiamin
25 Vit.B1 TABLET

Vitamin B6/
Piridoksin
26 Vit.B6 TABLET

27 Vitamin C/ Vit.C TABLET Asam Askorbat

28 Vit.B Com TABLET Vitamin B komplek

/[Link] . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 90

l. Singkatan Umum yang boleh digunakan di Rs Bhayangkara Hasta Brata Batu

1) Abd = Abdomen
2) Aj = Angkat Jahitan
3) Ac = Ante Coenam
4) Acc = Accord/setuju
5) As = Apgar scor
6) Ax = Anamnesa
7) a/n = Atas nama
8) ad = Advis / Saran
9) alb = Albumin
10) ASI = Air Susu Ibu
11) An = Anak
12) BAB = Buang Air Besar
13) BAK = Buang Air Kecil
14) BB = Berat Badan
15) BBL = Berat Badan Lahir
16) BBLR = Berat Badan Lahir Rendah
17) BU = Bising Usus
18) BS = Blood Sugar
19) BSN = Blood Sugar Nocturral
20) BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial
21) BSA = Blood Sugar Acak
22) Bs = Basah
23) BK = Babie Kammer / kamar bayi
24) BY = Bayi
25) C/P = Cor / Pulmo
26) C/ = Consult
27) Cc = Centimeter Cubik
28) DBN = Dalam Batas Normal
29) Dg = dengan
30) Dr = Dokter
31) Drg = Dokter Gigi
32) Dx = Diagnose
33) DD = Differential Diagnose
/34) DP . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 91

34) DP = Diagnosa Perawatan

35) E/ = Etiologi
36) ECG = Electro Cardio Grafi
37) ET = Exchange Transfusion
38) FU = Fundus Uteri

39) G/ = Gejala

40) GCS = Glosgow Coma Scale

41) GE = Gastro Enteritis

42) H/L = Hepar / Lien

43) Hsl = HasiL

44) Ht = Hechting

45) h/I = Hari Ini

46) Hs = Habis Stop

47) HT = Haid Terakhir

48) Hr = Honorarium

49) HR = Heart Rate

50) HL = Halus

51) IA = Intra Arterial

52) IC = Intracutan

53) IM = Intra Muscular

54) IV = Intra Vena

55) Inj = Injectie

56) Infaf = infuse aff

57) Yl = yang Lalu

58) Ka = Kanan

59) Ki = KiriK

60) /u = Keadaan Umum

61) Kel = Keluhan

/62) . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 92

62) KB = Keluarga Berencana

63) K/p = Kalau Perlu

64) Kcl = Kecelakaan

65) KRS = Keluar Rumah Sakit

66) KPD = Ketuban Pecah Dini

67) Ks = Kasar

68) Kr = Kering

69) KRS = Keluar Rumah Sakit

70) Lab = Laboratorium

71) LFT = Liver Fungtion Test

72) LP = Lumbal Punksi

73) M.S = Maagh Slang

74) Max = Maximum

75) Min = Minimum

76) MBB = Makan Bubur Biasa

77) MBC = Makan Bubur Cacah

78) Mnt = Menit

79) Ma/Mi = Makan / Minum

80) MMB = Makan Minum Biasa

81) MMT = Makan Minum Terakhir

82) MSS = Minum Sedikit Sedikit

83) Mika-Miki = Miring kanan miring kiri

84) MRS = Masuk Rumah Sakit

85) MB = Mencret Bubur

86) MAB = Mencret Air Berisi

87) M = Murmur

88) N = Nadi

/89) Neo . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 93

89) Neo = Neonatus

90) Obs = Observasi

91) Obgyn = Obstetri & Gynaccologi

92) OK = Operatie Kammer

93) Op = Operasi

94) OT = Obat Terus

95) PS = Perawatan Setempat

96) PC = Post Coenam

97) Pf = Pemeriksaan Fisik

98) PP = Pulang Paksa

99) Plg = Pulang

100) Post Op = Post Operasi

101) Per-Os = Pemberian Obat Peroral

102) Px = Pasien

103) P/P Pasien Pindahan

104) Premed = Premedikasi

105) P/B = Pasien Baru

106) P/L = Pasien Lama

107) PRM = Prematur Ruptur of the Membranes

108) Pr.n = Pro renata

109) Ped = Pediatri

110) Prem = Prematur

111) Ro = Rontgen

112) R/ = Resep

113) RA = Ruang Anak

114) Rr = Respirasi Rate

115) RL+ = Rumple Leed ada

/116) RR . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 94

116) RR = Recovery Room

117) Rn = Ronchi

118) RT = Rectal Toucher

119) RPK = ruang Perawatan Khusus

120) S = Suhu

121) Ssd = Sesudah

122) Susp = Suspect

123) Sls = Selesai

124) Sc = Subcutan

125) Sos = Sosial

126) Spt = Spontan

127) SptB = Spontan belakang Kepala

128) T = Tensi

129) Tap = Tetap

130) Tj = Tahu Jam

131) Taa = Tidak apa-apa

132) Ttb = Tak teraba

133) Tts = Tetes

134) TB = Tinggi Badan

135) TBL = Tinggi Badan Lahir

136) TD = Tiphus Diet

137) Tx = Terapi

138) TKTP = Tinggi Kalori Tinggi Protein

139) TKRG = Tinggi Kalori Rendah Garam

140) THT = Telinga Hidung Tenggorokan

141) U/ = Untuk

142) USG = Ultra Sono Grafi

/143) vk . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 95

143) VK = Verlos Kammer

144) VB = Vloeibaar

145) VT = Vaginal Toucher

146) VK = Verlos Kammer

147) VB = Vloeibaar

148) VT = Vaginal Toucher

149) X: D = XyLLo-Della

a. Singkatan yang tidak boleh digunakan

NO JANGAN DIGUNAKAN POTENSI MASALAH

1 U, u ( unit ) Keliru dengan angka 4 atau nol

2 IU (International Unit) Keliru dengan IV (intravena)

3 QD, qd (tiap hari) Keliru satu sama lain

4 MO ( morphin) Keliru dengan minta obat

m. Penulisan Tanda Khusus

Tanda khusus dilakukan jika terdapat pasien yang dianggap
mempunyai kasus istimewa. Penulisan tanda khusus ditulis disampul
dokumen rekam medik dan menggunakan spidol warna merah. Macam
Tanda Khusus yang digunakan di Rumah sakit Bhayangkara Hasta
Brata Batu antara lain:

NO PENULISAN CARA PENULISAN KET

1. ALLERGI Pada sampul rekam medik sudah

tersedia kolom Allergi jadi hanya
mengisi allergi dengan apa

2. HIV Di tulis dengan “HV”

3. AIDS Di tulis dengan “AD”

/P. Sistem . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 96

Q. SISTEM RETENSI DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Penyisiran dokumen rekam medis

Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan
rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang
digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama itu pula dilakukan
pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi.

2. Retensi dokumen rekam medis

Aktif In-aktif
Rawat Rawat Rawat
No. Kelompok Rawat
jalan
inap Jalan Inap
1 Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
2 Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
3 Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 5 Tahun

4 Orthopaedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

5 Kusta 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

Ketergantungan
6 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
obat

7 Jantung 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

8 Paru 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan

memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non
aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan
dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna
rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan
retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan
dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari
dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir
berobat.
Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana
pelayanan kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu,
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan
yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan:
a. Riset dan edukasi

/b. kasus . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 97

b. Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan

hukum
c. Perkosaan
d. HIV
e. Penyesuaian kelamin
f. Pasien orang asing
g. Kasus adopsi
h. Bayi tabung
i. Cangkok organ
j. Plastik rekontruksi

3. Penilaian nilai guna rekam medis

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian
terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau
sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim
pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit
atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah mempunyai
tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan
rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
a. Komite rekam medis sebagai ketua
b. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
c. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain
yang terkait
Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis
yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif.
Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif:
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
b. Mempunyai nilai guna:
1) Primeryaitu:
a) Administrasi
b) Hukum
c) Keuangan
d) Iptek
2) Sekunder yaitu:
a) Pembuktian
b) Sejarah

4. Prosedur penilaian berkas rekam medis

a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume penyakit
3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
/4) Identifikasi . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 98

4) Identifikasi bayi lahir

5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
6) Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah
menyatu pada formulir ringkasan masuk keluar)
b. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan
meliputi:
1) Index
2) Register
3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah
sakit
c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam
medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
d. Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut:
Ketentuan umum
Lembar yang dipiih
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume, Lembar operan
3) Lembar persetujuan
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar kematian

5. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis

Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari
dokumen rekam medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan
formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya.
Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:
a. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam
medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan
jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai
dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
b. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua
dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara
pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar
keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.
c. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat
bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim
pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.
d. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah
tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

6. Lembar rekam medis yang dipilah:

a. Ringkasan masuk dan keluar
/[Link] . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 99

b. Resume
c. Lembar operasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
1) Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif
2) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan

7. Tim penilai dibentuk dengan SK Karumkit beranggotakan Komite Rekam

Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
tenaga lain yang terkait

/Skema . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 100

SKEMA PEMUSNAHAN

a. Persiapan
1) Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.
a) Rawat jalan : 2018– 7 tahun = Tahun 2011
b) Rawat Inap : 2018 – 7 tahun = Tahun 2011

2) Dibuat TIM PENILAIAN → [Link]

a) Ka. Rekam Medis
b) Tim Rekam Medis
c) Perawat Senior
d) Komite Medik
e) Petugas terkait

3) Dibuat TIM PEMUSNAHAN → SK Direksi

a) Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .

4. Disiapkan form pertelaan :

No. Rekam Jangka

No. Tahun Diagnosa Akhir
Medis Waktu

/5. Disiapkan . . . . .

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 101

5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PENYUSUTAN

SK…./…/… 20..
Pada hari ini Kamis tanggal……….bertempat di …………… RS
Bhayangkara Hasta BrataBatu Jl. RA Kartini No 1 Batu Akan
dilakukan pemusnahan berkas Rekam Medis pasien RSRS
Bhayangkara Hasta Brata Batu sebanyak …….berkas ( dengan
perincian terlampir)

R. REVIEW REKAM MEDIS

1. Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan
peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
2. Review rekam medis tahunan berdasarkan sampel yang mewakili dokter /PPA
yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses
review dilakukan oleh tim review yang terdiri dari staf medis, keperawatan,
kepala ruangan pemberi asuhan serta PPA lainnya yang relevan dan
mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien
3. Ketentuan Review rekam medis tahunan berdasarkan sampel :
a. Apabila pasien rawat inap ≤ 200 maka diambil data 100 %
b. Apabila pasien rawat inap ≥ 200 maka diambil data 20 % dari total jumlah
kunjungan pasien rawat inap
4. Review berfokus pada :
a. Ketepatan waktu
b. Kelengkapan
c. Data terbaca
d. Keabsahan isi dari rekam medis yang sesuai dengan undang-undang
5. Rekam medis yang dilakukan review adalah rekam medis pasien yang saat ini
sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang
6. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada karumkit setiap 6 bulan sekali /
semester.

S. MANAJEMEN DATA REKAM MEDIS

1. PPA
Profesional pemberi asuhan pelayanan kesehatan yang termasuk dalam
kelompok primer adalah pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa
kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi
kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.

/Profesi . . . . .
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 102

Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli

farmasi, ahli gizi dan rekam medis, Kelompok ini memasukkan informasi ke
dalam rekam medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya
seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan
tersendiri dan laporan hasil disertakan dalam bagian dari rekam medis pasien.
keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat
menangani pasien yang banyak.

1. KEPALA BIDANG/ DIVISI

Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak yang
menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak
menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan
data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta
manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan
pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut
akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam
memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan

2. KEPALA UNIT PELAYANAN

Medik digunakan untuk mengevaluasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan
termasuk jumlah kasusu baru dan kasus lama yang dibedakan berdasarkan
umur, dan jumlah kunjungan pasien rawat inap.
Data rekam medik digunakan untuk menentukan 10 penyakit terbanyak
pada pelayanan Kesehatan rawat jalan dan rawat inap. Data 10 penyakit
terbanyak pada pelayanan Kesehatan rawat jalan dan rawat inap akan
berpengaruh pada penyediaan dan pengadaan obat selama satu bulan
berikutnya. Penyediaan obat tersebut akan dilihat dan dinilai apakah ada
obat-obatan yang perlu ditambahkan dan apakah ada obat-obatan yang
perlu ditambahkan dan apakah ada obat-obatan yang perlu untuk dikurangi.
Data rekam medik dapat digunakan untuk menyajikan data penggunaan
fasilitas sebuah institusi pelayanan Kesehatan untuk Menyusun keperluan
alat-alat baru serta obat-obatan.

/ BAB V…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 103

BAB V
LOGISTIK

Unit rekam medis RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu memiliki permintaan
rutin setiap bulannya diantaranya permintaan perkantoran, alat rumah tangga,
material kesehatan yang terdaftar sebagai berikut :
1. Kebutuhan perkantoran

NAMA FORMULIR
1 FRM 1 IDENTITAS SOSIAL PASIEN
2 FRM 2 ASESMEN RESIKO JATUH RAJAL
3 FRM 3 LEMBAR POLI GIGI
4 FRM 4 FORMULIR RAWAT JALAN
5 FRM 5 FORMULIR RIKES
6 FRM 6 PROFIL RINGKASAN RAWAT JALAN
7 FRM 1.1 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
8 FRM 1.2 PENEMPELAN SURAT PENTING
9 FRM 1.3 SURAT PERSETUJUAN RANAP
10 FRM 1.4 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
11 FRM 1.5 TATIB PASIEN DAN KELUARGA
12 FRM 1.6 GENERAL CONSENT
13 FRM 1.7 IDENTIFIKASIKEBUTUHAN PASIEN
14 FRM 1.8 CATATAN EDUKASI
15 FRM 1.9 DAFTAR TILIK
16 FRM 2.1 ASESMEN AWAL MEDIS UGD
17 FRM 2.2 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
18 FRM 2.3 ASESMEN POLI
19 FRM 2.4 STATUS ANTENATAL
20 FRM 2.5 SKRINING GIZI
21 FRM 2.6 A FORMULIR PERMINTAAN KONSULTASI GIZI
22 FRM 2.6 B PENGKAJIAN GIZI
23 FRM 2.7 A ASESMEN FARMASI
24 FRM 2.7 B RENCANA AWAL FARMASI
25 FRM 2.8 IDENTIFIKASI BAYI
26 FRM 2.9 RUANG NEONATUS
27 FRM 2.1 TRANSFER ANTAR UNIT
28 FRM 2.11 LEMBAR EWS
29 FRM 2.12 MONITORING TINDAKAN RESTRAIN
30 FRM 3.1 MEMILIH DPJP
31 FRM 3.2 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
32 FRM 3.2 A PERSETUJUAN PERSALINAN MELALUI JALAN
LAHIR/PARTUS PERVAGINAM DENGAN ATAU TANPA
EPISIOTOMI
33 FRM 3.2 B PERSETUJUAN PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
34 FRM 3.2 C PERSETUJUAN OPERASI PADA NEOPLASMA OVARIUM
35 FRM 3.2 D PERSETUJUAN INDUKSI/AUGMENTASI PERSALINAN
DENGAN DRIP OKSITOSIN
36 FRM 3.2 E PERSETUJUAN PERSALINAN DENGAN OPERASI SEKSIO
SESAREA
37 FRM 3.2 F PERSETUJUAN KURETASE
38 FRM 3.2 G PERSETUJUAN PERVAGINAM DENGAN RIWAYAT OPERASI
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 104

SC SEBELUMNYA
39 FRM 3.2 H PERSETUJUAN HISTEREKTOMIA
40 FRM 3.3 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
41 FRM 3.4 PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH
42 FRM 3.5 DO NOT RESUSITATE UNTUK DOKTER
43 FRM 3.6 PERSETUJUAN PENOLAKAN TINDAKAN DNR UNTUK
PASIEN
44 FRM 3.7 PENOLAKAN DAN PENGHENTIAN PENGOBATAN
45 FRM 4.1 PENEMPELAN HASIL LABORAT
46 FRM 4.2 PENAMPILAN HASIL RADIOLOGI
47 FRM 4.3 PENEMPELAN HASIL PENUNJANG LAIN
48 FRM 4.4 PENEMPELAN HASIL COPY RESEP
49 FRM 5.1 CPPT
50 FRM 5.2 LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI
51 FRM 6.1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
52 FRM 6.1 A ASESMEN AWAL NYERI PASIEN DEWASA
53 FRM 6.1 B ASESMEN AWAL NYERI PASIEN ANAK
54 FRM 6.1 C ASESMEN NYERI NEONATUS
55 FRM 6.2 A PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
56 FRM 6.2 B PENGKAJIAN RESIKO JATUH PEDIATRI
57 FRM 6.3 ASESMEN GERIATRI
58 FRM 6.4 ASUHAN KEPERAWATAN
59 FRM 6.4 A ASESMEN PASIEN ALKOHOLIK
60 FRM 6.4 B ASESMEN PASIEN TAHANAN
61 FRM 6.4 C ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL
62 FRM 6.4 D ASESMEN KEPERAWATAN JIWA
63 FRM 6.5 STATUS PERSALINAN
64 FRM 6.7 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
65 FRM 6.8 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN
66 FRM 6.9 VITAL SIGN
67 FRM 6.11 PENGGUNAAN OBAT ANTIBIOTIK
68 FRM 6.12 PENGGUNAAN HIGH ALERT
69 FRM 6.13 ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL
70 FRM 6.14 LEMBAR PENGKAJIAN ASESMEN DAN RAISTRAINE
71 FRM 6.15 ASESMEN AWAL TRANSFUSI
72 FRM 6.16 LEMBAR MONITPRING DAN HCU
73 FRM 7.1 PERSETUJUAN ANASTESI
74 FRM 7.2 PELAPORAN ANASTESI
75 FRM 7.3 PENANDAAN LOKASI
76 FRM 7.4 SSC
77 FRM 7.5 LAPORAN OPERASI
78 FRM 8.1 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RS
79 FRM 8.2 DISCHARGE SUMMARY
80 FRM 8.3 INTRUKSI PASIEN PULANG
81 FRM 8.4 RINGKASAN PERAWAT
82 FRM 8.5 INFORMASI OBAT PULANG
83 FRM 8.6 RINGKASAN GIZI
84 FRM 9.1 PERNYATAAN PULANG APS
85 FRM 9.2 PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
86 FRM 9.3 PERMINTAAN PENDAPAT LAIN
87 FRM 9.4 PERMINTAAN PRIVASI
88 FRM 9.5 PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 105

89 FRM 9.6 DOKTER PENGGANTI

90 FRM 9.7 ALIH RAWAT DPJP
91 FRM 9.8 PERMINTAAN PERAWATAN JENAZAH
92 FRM 9.9 PERMINTAAN PERAWATAN JENAZAH KHUSUS
93 FRM 9.10 BERITA SERAH TERIMA JENAZAH KHUSUS
94 FRM 9.11 RUJUKAN PASIEN
95 FRM 9.12 RUJUKAN PARSIAL
96 FRM 9.13 PERMINTAAN AMBULAN
97 FRM 9.14 PERMINTAAN PASIEN CUTI
98 FRM 9.15 RUJUKAN DARI NASKES LAIN
99 FRM 9.16 SURAT KEMATIAN
100 FRM 9.17 DETEKSI DINI COVID 19
101 FRM 9.18 PENGGANTIAN BIAYA PASIEN COVID 19
102 FRM 9.19 PERSETUJUAN RAWAT INAP ISOLASI
103 FRM 9.20 PERSETUJUAN ISOLASI MANDIRI
104 FRM 9.21 PEMULASARAAN JENAZAH SECARA PROSEDUR COVID 19
105 FRM 9.22 DISCHARGE PLANNING
106 FRM 10 RINCIAN BIAYA

[Link] Rumah Tangga

NO URAIAN
1 Tissue
2 Karet
3 pengaharum ruangan
4 Wipol
5 Sapu
6 Cikrak
7 Kemoceng
8 Air mineral
9 Kresek tanggung
10 tempat sampah tanggung (dalam ruang)
11 pembersih kaca refil

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 106

/[Link] . . . . .

3. Kebutuhan material kesehatan

NO URAIAN
1 Gelang pasien dewasa laki-laki
2 Gelang pasien dewasa perempuan
3 Gelang pasien bayi laki-laki
4 Gelang pasien bayi perempuan
5 Masker
6 Handscon
7 print gelang pasien
8 print label nama

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 107

/ BAB VI…..

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Rekam medis merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan

menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu rumah [Link] proses awal
pendaftaran dari standar keselamatan pasien yang harus dilakukan oleh rekam medis
yaitu:

A. Identifikasi pasien terdiri dari:

1. Nama pasien
2. Jenis kelamin
3. Tempat, tanggal lahir pasien
4. Alamat
5. Agama
6. Alamat
7. No telponJenis pembiayaan atau asuransi yang digunakan

B. Pembuatan stiker/ label nama pasien yang memuat minimal nama, no rekam
medis dan tanggal lahir pasien.

1. Pembuatan gelang pasien oleh petugas pendaftran dengan ketentuan

2. Gelang warna merah muda digunakan untuk pasien perempuan
3. Gelang warna biru digunkan untuk pasien laki-laki

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 108

/ BAB VII …..

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumah sakit dan fasilitas
medis lainnya perlu diperhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi berbahaya
yang ada di rumah sakit serta metode pengembangan program keselamatan dan
kesehatan kerja di sana perlu dilaksanakan, misalnya perlindungan baik terhadap
penyakit infeksi maupun non-infeksi, penanganan limbah medis, penggunaan alat
pelindung diri dan lain sebagainya. Selain terhadap pekerja di fasilitas medis/klinik
maupun rumah sakit, Keselamatan dan Kesehatan Kerja di rumah sakit juga ‘concern’
keselamatan dan hak-hak pasien yang masuk kedalam program patient safety.
Merujuk kepada peraturan pemerintah berkenaan dengan keselamatan dan
kesehatan kerja di tempat kerja, pedoman ini juga mengambil dari beberapa sumber
“best practices” yang berlaku secara Internasional, seperti National Institute for
Occupational Safety and Health (NIOSH), the Centers for Disease Control (CDC), the
Occupational Safety and Health Administration (OSHA), the US Environmental
Protection Agency (EPA), dan lainnya. Data tahun 1988, 4% pekerja di USA adalah
petugas medis. Dari laporan yang dibuat oleh The National Safety Council (NSC),
41% petugas medis mengalami absenteism yang diakibatkan oleh penyakit akibat
kerja dan injury dan angka ini jauh lebih besar dibandingkan dengan sektor industri
lainnya. Survei yangdilakukan terhadap 165 laboratorium klinis di Minnesota
memperlihatkan bahwa injury yang terbanyak adalah needle sticks injury (63%) diikuti
oleh kejadian lain seperti luka dan tergores (21%). Selain itu pekerja di rumah sakit
sering mengalami stres, yang merupakan faktor predisposisi untuk mendapatkan
kecelakaan. Ketegangan otot dan keseleo merupakan representasi dari low back
injury yang banyak didapatkan di kalangan petugas rumah sakit.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah suatu sistem program yang
dibuat bagipekerja maupun pengusaha sebagai upaya pencegahan (preventif)
timbulnya kecelakaan danpenyakit kerja akibat hubungan kerja dalam lingkungan
kerja dengan cara mengenali hal-halyang berpotensi menimbulkan kecelakaan dan
penyakit kerja akibat hubungan kerja, dan tindakan antisipatif bila terjadi hal demikian.
Progam

1. Progam kerja di unit rekam medis diantaranya:

a. Ketersediaan Kotak P3K
b. Dibutuhkan dalam keadaan darurat maupun kecelakaan
c. Tangga pengambilan dokumen rekam medis
d. Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan sebelum kerja dilakukan supaya memastikan pekerja
sehat secara fisik dan mental untuk melakukan pekerjaannya serta tidak
menderita penyakit menular yang dapat mempengaruhi pekerja lain.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 109

/ Pemeriksaan…..
Pemeriksaan khusus untuk pekerja yang melakukan pekerjaan dengan resiko-
resiko tertentu dan mengeluh tentang masalah kesehatan. Pemeriksaan berkala
dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya setahun sekali
2. Resiko Penyakit yang Dapat Muncul
Beberapa penyebab kelelahan pada iunit rekam medis adalah Intensitas jumlah
kunjngan dan lamanya kerja fisik atau mental, lingkungan (iklim, pencahayaan,
dan kebisingan), masalah psikis (seperti tanggung jawab, pikiran dan konflik),
penyakit yang dialami dan nutrisi.
3. Pengendalian infeksi
Untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada petugas rekam
medis maka perlu melaksanakan kepatuhan dalam pengendalian
infeksi,diantaranya :
1. Memakai masker
2. Mencuci tangan
3. Menggunakan APD
4. Menjaga jarak

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 110

/ BAB VIII…..
BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

Dalam Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Mutu adalah gambaran total

sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan
kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan.

Mutu rekam medis berperan sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan
medis yang diberikan oleh rumah [Link] sakit dalam hal ini bertanggung jawab
dalam menjaga kerahasiaan rekam medis yang di dalamnya mencakup informasi
pasien dan terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data
yang ada di dalam rekam medis.

Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis, diantaranya :

1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara
benar.
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan
dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang
diukur.
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
6. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan.
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi.
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan.
9. Terjamin kerahasiaannya.
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 111

/ A. INDIKATOR…..

A. INDIKATOR MUTU DAN STANDAR PELAYANAN

5. RawatJalan

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat

Jalan

DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan.

DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam

OPERASIONAL medis rawat jalan baru atau lama yang dapat
disediakan oleh petugas rekam medic dimulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis tersedia
dan dipergunakan dalam pelayanan
DASAR PEMIKIRAN Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen
rekam medis rawat jalan ≤10 menit akan
mempercepat pasien mendapatkan pelayanan
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
rawat jalan yang diamati dalam 1 bulan.

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan dalam periode yang

sama
TIPE INDIKATOR ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses
dan outcome
SUMBER DATA Data unit rawat jalan
STANDAR Rerata ≤10 menit
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan
PENCATATAN rawat jalan
Bulan : Poli :

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 112

/ Rawat Inap…..

6. RawatInap

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat Inap

DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.

TUJUAN Tergambarnyakecepatanpelayananpendaftaranrawatinap.

DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam medis

OPERASIONAL rawat inap baru atau lama yang dapat disediakan oleh
petugas rekam medis dimulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis tersedia dan dipergunakan dalam pelayanan
rawat inap.
DASAR Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen rekam
PEMIKIRAN medis rawat inap ≤15 menit akan mempercepat pasien
mendapatkan pelayanan
FREKUENSI Setiiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati dalam 1 bulan.

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama

TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKATOR outcome
SUMBER DATA Data unit rekam medis
STANDAR Rerata ≤15 menit
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan rawat inap
PENCATATAN Bulan :
N N Na Jam Jam RM Ket
o O ma Pasien tersedia Standar
R pa dinyatak di RI t ≤15
M ien an M S menit

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 113

/ 3. Kelengkapan…..

7. KelengkapanPengisianRekammedis 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan

KelengkapanPengisianRekammedis 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan

DIMENSI MUTU Efektifitas, ketepatan waktu

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokumentasi
rekam medis.

DEFINISI Tanggung jawab PPA melengkapi rekam medis yaitu :

OPERASIONAL identitas pasien, anamnesis, rencara asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan ringkasan pulang pasien dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien rawat inap
diputuskan pulang.

DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008, UU

PEMIKIRAN Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam Medis No.
269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertip administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung
suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar,
maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam
medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi lengkap maksimal
1x24 jam setelah selesai pelayanan.

DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan
rawat inap
Kriteria eksklusi -
TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKATOR outcome

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 114

STANDAR 100%

/ PENANGGUNG…..
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist KelengkapanPengisianRekammedisrawatinap
PENCATATAN 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan

Bulan :
N T Na N SMF/ R RM Penyet K
o ma O Departe u Leng oran e
L Pa men a kap < 24 t
sie R n (ya/t Jam
n M g dk) Ya/Tida
k

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 115

/ 4.. Kelengkapan…..

8. Kelengkapanpengisian informed consentsetelahmendapatkaninformasi

yang jelas (tercapai 100%).

Kelengkapanpengisian informed consent

setelahmendapatkaninformasi yang jelas

DIMENSI MUTU Efektifitas, kelengkapan

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab
dokumentasi rekam medis terutama dalam melengkapi
persetujuan dalam melakukan tindakan medis.

DEFINISI Tanggung jawab dokter melengkapi informed consent

OPERASIONAL yaitu : identitas pasien, tindakan yang akan dilakukan,
alternatif, resiko, komplikasi, prognosis setelah
mendapatkan informasi tentang tindakan yang akan
dilakukan. dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
setelah pasien rawat inap diputuskan pulang.

DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008,

PEMIKIRAN UU Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam
Medis No. 269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertip administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengolahan rekam medis yang
baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis
adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar,
lengkap, terkini dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi dokumen
informed consentnya

DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 116

/ kriteria.....
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan
rawat inap
Kriteria eksklusi -
TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKA outcome
TOR
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist KelengkapanPengisianRekammedisrawatinap
PENCA 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan
TATAN
Bulan :

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

 117

/ BAB IX…..
BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Bhayangkara Hasta Brata Batu Revisi I

(satu)diharapkan dapat memberikan kejelasan peran, fungsi dan kewenangan unit kerja
rekam medis sehingga dapat meningkatkan kinerja dari unit ini.
Pedoman ini bukanlah sesuatu yang permanen, akan tetapi akan berubah
mengikuti perubahan peraturan yang berlaku, struktur organisasi, tugas pokok dan
fungsi, kebijakan pimpinan serta kondisi dan situasi lingkungan . Untuk itu pedoman ini
harus dievaluasi secara berkala.
Pedoman ini dijadikan sebagai acuan dan regulasi bagi unit terkait dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsi khususnya dalam penyusunan rencana
kebijakan dan program di lingkungan Bhayangkara Hasta Brata Batu.

Batu, September 2022

KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS