AJUDAN JENDERAL REM 174/ATW PADP KBT

TIM ADMINISTRASI
NPADP NKBT

LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

CALON BINTARA PK TNI AD REGULER PRIA TA 2025
1. NOMOR CALON/KELAS :…………………../…………………
2. KODAM/KODIM :…………………../…………………
3. PROGRAM : ………….
4. NILAI ADMINISTRASI :……….
MS TMS
A. KETERANGAN DIRI CALON:
1. Nama Lengkap : .........................................................................
2. Tempat/Tgl. lahir : .........................................................................
3. Agama/Suku : .........................................................................
4. Tinggi/Berat Badan : ……………………………/………………............
5. Alamat : .........................................................................
.........................................................................
6. NIK :
7. Pendidikan:
a. SD/MI Masuk tahun : ........ Lulus tahun .........di ...............................
b. SLTP/MTs Masuk tahun : ........ Lulus tahun .........di ...............................
c. SMA/SMK/MA Masuk tahun : ........ Lulus tahun .........di ...............................
1) Jurusan/NUAN/[Link] : ......../ …..... / ........
2) Nama/alamat sekolah :
3) NISN :
8. Bapak Kandung/Tiri :
a. Nama : .........................................................................
b. Pekerjaan : .........................................................................
c. Pangkat/Jabatan : -……………………………………………............
d. Alamat lengkap : .........................................................................
.........................................................................

9. Ibu Kandung/Tiri :
a. Nama : .........................................................................
b. Pekerjaan : .........................................................................
c. Pangkat/Jabatan : -……………………………………………............
d. Alamat lengkap : .........................................................................
.........................................................................
10. Wali :
a. Nama : …………………………………………….............
b. Pekerjaan : …………………………………………….............
c. Pangkat/Jabatan : …………………………………………….............
d. Alamat lengkap : .........................................................................
.........................................................................

B. Usia saat masuk pendidikan tgl, …………..

Usia : 14 - 07 - 2025
Batas usia 17 tahun 9 bulans.d 22 Tahun25-
….....-.……..-....…... 1-2006
........-..........-...........

C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI:
1. MAP ASLI (MAP MERAH)
BAHAN ADMINISTRASI/ KELENGKAPAN MIN KET
NO
DATA YANG DI PERIKSA ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
1 Akte Kelahiran Calon
2 KTP Calon
3 FC KTP Ortu/Wali
4 FC Kartu Keluarga/Wali
5 Ijazah SD/SMP/SMA (Sederajat)
6 SKHUN SD/SMP/SMA (Sederajat)
7 Raport kelas X s.d. XII (SMA/SMK/MA/Ulya)
8 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir)
9 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir)
10 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir)
11 Piagam prestasi/keahlian (atlet/musik/agama/dll)
12 BPJS Asli
 2

2. MAP FOTOKOPI (1 – 4) (MAP KUNING)

BAHAN ADMINISTRASI/ KELENGKAPAN MIN KET
NO
DATA YANG DI PERIKSA ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5

1 Surat Pendaftaran
2 Surat Permohonan tulis tangan kpd Aspers Kasad
3 Surat Permohonan menjadi Prajurit dan sanggup ditempatkan
dimana saja di seluruh wilayah RI
4 Daftar Riwayat Hidup
5 SKCK 1 Asli dan FC (Legalisir)
6 FC Ijazah & SKHUN SD, SMP, & SMA (Sederajat) (Legalisir)
7 FC Akte Kelahiran (Legalisir)
8 FC KTP Calon
9 FC KTP Orang tua/Wali
10 FC KK
11 FC Raport Kls X s.d. XII (SMA/SMK/MA/Ulya) (Legalisir)
12 Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah (Materai)
13 Surat Persetujuan Orang tua/Wali (Materai)
14 Surat tidak melakukan Penyuapan Orang tua/Wali(Materai)
15 Surat tidak melakukan Penyuapan Calon (Materai)
16 Surat Pernyataan tidak melakukan manipulasi data (Materai)
17 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir)
18 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir)
19 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir)
20 Kartu Daktilaskopi (Sidik Jari dan Sinyalemen)
21 FC Kartu BPJS Calon
22 FC Piagam prestasi/keahlian
23 Sket/Sprin tugas Ortu bila ortu tdk bias tanda tangan SPOT

D. PRESTASI/KEAHLIAN YANG DIMILIKI 3 TH TERAKHIR BERSERTIFIKAT:

1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

E. SOSIAL MEDIA:

No. HP Calon :………………………………………………

No. HP Ortu :………………………………………………
E-mail :………………………………………………
F. KETERANGAN: .....................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Merauke, 2025
KATIM ADMINISTRASI, PENELITI/PENILAI,

Yani Dhian M, S.E., M.M., [Link]. ……………………………

Mayor Caj NRP 11080133250687 …………NRP.……….………………