Berangkat dari :
(Tempat / Kedudukan):
Ke :
Pada tanggal :
II. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala :
Kepala :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
VI Tiba di tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal semata-mata untuk kepetingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Kepala
VI. CATATAN LAIN-LAIN :
VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.