PROGRAM KERJA MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT ARUN LHOKSEUMAWE TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di
dunia ini pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat penting. Makin besar risiko suatu
pekerjaan, makin besar pula perhatian yang diberikan kepada aspek manajemen risiko ini.
Rumah sakit sebagai sebuah institusi dengan aktifitas yang penuh dengan berbagai risiko
keselamatan, juga sudah selayaknya menerapkan hal ini.
Pemahaman manajemen risiko sangat bergantung kepada dari sudut pandang mana
seseorang melihatnya. Dalam bidang kesehatan dan keselamatan lebih diartikan sebagai
pengendalian risiko salah satu pihak (pasien atau masyarakat) oleh pihak yang lain (pemberi
layanan). Sementara di dalam suatu komunitas pemberi layanan kesehatan itu sendiri, yaitu
pengelola rumah sakit dan para tenaga kesehatannya, harus diartikan sebagai suatu upaya
kerjasama berbagai pihak untuk mengendalikan risiko bersama.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
memberikan pengertian manajemen risiko sebagai aktivitas klinik dan administratif yang
dilakukan oleh rumah sakit untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko
terjadinya cedera atau kerugian pada pasien, personil, pengunjung dan rumah sakit itu sendiri.
Kegiatan tersebut meliputi identifikasi risiko hukum (legal risk), memprioritaskan risiko yang
teridentifikasi, menentukan respons rumah sakit terhadap risiko, mengelola suatu kasus risiko
dengan tujuan meminimalkan kerugian (risk control), membangun upaya pencegahan risiko
yang efektif dan mengelola pembiayaan risiko yang adekuat (risk financing).
Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aktivitas rumah sakit, baik
operasional maupun yang bersifat klinis, oleh karena risiko dapat muncul dari kedua bidang
tersebut. Bahkan akhir-akhir ini meliputi pula risiko yang berkaitan dengan managed care
dan risiko kapitasi, merger dan akuisisi, risiko kompensasi ketenagakerjaan, corporate
compliance dan etik organisasi.
Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko
ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang memberikan
konsekuensi medik yang cukup berat.

1
B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Arun Lhokseumawe adalah salah satu rumah sakit swasta di Kota Medan
dengan klasifikasi C yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan.
Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan sebaik-
baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya
tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat
dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap
pelayanan yang diberikan.
RS Arun Lhokseumawe menyadari bahwa dalam memberikan pelayanan baik medis
maupun non medis mempunyai risiko-risiko. Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan
sesuatu terjadi atau potensi bahaya yang terjadi yang dapat memberikan pengaruh kepada
hasil akhir. Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis
adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan lain yang
dialami pasien selama di rumah sakit. Sementara risiko non medis ada yang berupa risiko
bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah yang berhubungan langsung
dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem informasi dan semua risiko yang
dapat mempengaruhi pencapaian organisasi. Risiko finansial adalah risiko yang dapat
mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah satunya adalah sistem yang harusnya dapat
menyediakan pencatatan akuntansi yang baik.
Manajemen Risiko dalam pelayanan kesehatan merupakan upaya untuk mereduksi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), apabila hal ini terjadi akan merupakan beban tersendiri,
terlepas dari KTD tersebut karena risiko yang melekat ataupun memang setelah dianalisis
karena adanya error atau negligence dalam pelayanan. Apabila KTD sudah terjadi, beban
pelayanan tidak hanya pada sisi finansial semata, namun beban psikologis dan sosial kadang-
kadang terasa lebih berat.
Untuk mencegah KTD dan menempatkan risiko KTD secara proporsional beberapa
pendekatan dapat dilakukan pada sumber penyebab itu sendiri, baik pada faktor manusianya
(pasien dan tenaga kesehatannya), maupun dari sisi organisasinya. Dari sisi organisasi,
konsep intervensi organisasi–pendekatan pada sistem (sarana) pelayanan kesehatan
memerlukan penanganan khusus namun akan jauh lebih antisipatif dalam mengelola risiko
kemungkinan terjadinya KTD. Sehingga manajemen risiko melalui konsep pengelolaan pada
sistem pelayanan kesehatan merupakan metode yang banyak dikembangkan akhir-akhir ini.

2
C. TUJUAN
1. Tujuan umum
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Tujuan khusus
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS Arun Lhokseumawe.
b. Meningkatkan akuntabilitas.
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
e. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi di masa mendatang. Dengan adanya
antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya.
f. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok program manajemen risiko di RS Arun Lhokseumawe adalah sebagai
berikut:
a. Menentukan Konteks
Konteks dimana proses manajemen risiko dijalankan, tertuang dalam kerangka
acuan / panduan Manajemen Risiko. Kebijakan Manajemen Risiko selain memuat
definisi, ruang lingkup, tujuan, proses, ketetapan dampak dan kekerapan, terdapat juga
kriteria risiko. Manajemen Risiko memberikan kontribusi kepada good corporate
governance, dengan memperkecil kerugian (jika risiko berdampak negatif) dan
memperbesar peluang (jika risiko berdampak positif).
Manajemen risiko tidak hanya menjadi kewenangan dari Direktur, namun juga
menjadi tanggung jawab seluruh unit. Dengan demikian diharapkan setiap individu
merasa bertanggung jawab atas risiko yang timbul di dalam pelaksanaan tugasnya,
sehingga risiko tidak hanya menjadi tanggung jawab Panitia Keselamatan Pasien
Rumah Sakit saja. Hal ini tampak sebagai upaya menanamkan budaya sadar risiko pada
setiap individu di rumah sakit, yang merupakan hal terpenting dalam penerapan
manajemen risiko.
Penerapan manajemen risiko sangat diperlukan untuk meminimalkan risiko,
mencegah kejadian yang tidak diharapkan, dan tentunya untuk keselamatan pasien, staf

3
 dan lingkungan rumah sakit. Tujuan manajemen risiko terdapat dalam kerangka acuan /
panduan manajemen risiko, yang berisi definisi, ruang lingkup dan tujuan dari
manajemen risiko. Terdapat juga ketetapan mengenai skor dampak dan kekerapan, serta
kriteria risiko untuk menjalankan manajemen risiko. Panduan mengenai manajemen
risiko dibuat oleh Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS). Panduan Praktik
Klinik (PPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) rumah sakit harus dibuat untuk
meminimalkan risiko.
Direktur rumah sakit memiliki tanggung jawab tertinggi terhadap pelaksanaan
manajemen risiko. Direktur rumah sakit juga melakukan pemantauan dan pengambilan
keputusan.

b. Identifikasi Risiko
Pemahaman dasar mengenai risiko sangat penting agar seseorang dapat
melakukan identifikasi maupun menilai risiko. Penerapan proses manajemen risiko
perlu melibatkan dan disosialisasikan kepada seluruh staf rumah sakit tidak terkecuali
dokter untuk melakukan identifikasi dan analisis.
Identifikasi risiko dilakukan melalui proses pelaporan terhadap suatu risiko
maupun kejadian. Dilakukan oleh semua staf yang melakukan, melihat maupun
mendengar suatu risiko atau kejadian. Proses pelaporan tersebut disosialisasikan kepada
semua staf baru dalam program orientasi umum. Identifikasi dilakukan melalui kegiatan
audit mutu internal, pemantauan indikator mutu, indikator keselamatan pasien, audit
medik, diskusi kasus, survei kepuasan pelanggan, check list, FMEA dan insiden report.
Dalam seluruh kegiatan identifikasi risiko selalu ditekankan 3 (tiga) hal yaitu no
blame, no name and no shame, sehingga bukan orangnya yang ditekankan dalam suatu
kejadian namun lebih pada sistemnya. Adalah penting menanamkan budaya tidak
menyalahkan dan mempermalukan oleh karena setiap manusia memang dapat saja
melakukan suatu kesalahan setiap hari. Namun terlebih dari pada itu, adalah penting
untuk melihat apakah kesalahan tersebut merupakan kelalaian yang timbul oleh karena
kompleksitas sistem yang kurang mendukung. Selain itu dengan mempermalukan dan
menyalahkan, pelaporan akan sulit diperoleh karena adanya kekhawatiran dan
ketakutan untuk melaporkan sehingga langkah awal dari manajemen risiko tidak dapat
dijalankan. Untuk itu, berbagai pendekatan menggunakan kombinasi metode harus
digunakan untuk meningkatkan proses indentifikasi terhadap risiko dan hazards.

4
c. Analisis dan Penilaian Risiko
Analisis masalah dilakukan oleh masing-masing unit. Selain itu dilakukan
analisa untuk mengetahui peringkat risiko / kejadian dengan menggunakan kriteria
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Kriteria tersebut tercantum dalam lembar
pelaporan insiden maupun dalam risk register. Dalam lembar pelaporan insiden,
terdapat tabel kriteria untuk konsekuensi kejadian serta kekerapan/ probabilitas
kejadian.
Penilaian risiko merupakan proses menganalisa tingkat resiko, pertimbangan
tingkat bahaya dan mengevaluasi apakah sumber bahaya dapat dikendalikan atau
tidak, dengan memperhitungkan segala kemungkinan yang terjadi. Indikator yang bisa
dijadikan dasar penilaian di area kritis antara lain :
a. Adanya penilaian risiko untuk setiap bahaya yang ada.
b. Terdapat risk matrix.
Untuk mengidentifikasi potensi kerugian gunakan tabel matriks kualitatif.
Menentukan Nilai probabilitas kerugian menggunakan 3 kategori: Critical, Very
Serious dan Less Serious.
Analisa matriks grading risiko (KKP-RS, 2008) : Penilaian matriks risiko adalah
suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a) Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b) Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.

5
 Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO : DAMPAK X PROBABILITY

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

6
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan investigasi yang
akan dilakukan :
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

7
 4. Adanya risk profile atau risk mapping.
Misalnya : di ruang ICU harus ada pemetaan jenis kuman yang berkembang
Manajemen risiko antara lain meliputi :
a) Manajemen pengobatan / pelayanan pasien
b) Risiko jatuh
c) Pengendalian infeksi
d) Gizi
e) Risiko Peralatan
f) Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung

Dalam menganalisis manajemen risiko di atas, rumah sakit menggunakan suatu alat
analisis proaktif akibat kejadian yang dapat berakhir dengan proses risiko yang juga
kritikal yaitu proses Failure Mode and Effects Analysis (FMEA).

d. Evaluasi Risiko
Berdasarkan hasil analisis risiko, dilakukan evaluasi risiko yang dapat
membantu untuk memutuskan diterima atau tidaknya suatu risiko, menentukan
prioritas risiko dan menjadi masukan bagi penanganan risiko. Kriteria untuk
pengambilan keputusan dalam evaluasi risiko haruslah konsisten dengan konteks
eksternal, internal dan definisi manajemen risiko yang telah ditetapkan oleh

8
 organisasi. Terdapat 4 (empat) dimensi risiko klinis di pelayanan kesehatan yang
perlu diperhatikan yaitu dimensi operasional, dimensi keuangan, dimensi politik dan
dimensi legal. Dalam memutuskan risiko dapat diterima atau tidak, kriteria evaluasi
yang dibuat harus mempertimbangkan dari berbagai sisi, selain tingkat dampak
maupun kemungkinan yang timbul termasuk toleransi terhadap risiko.
Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditentukan oleh rumah
sakit. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saat analisis menjadi acuan untuk
menetapkan prioritas risiko serta pelaporan yang perlu dilakukan terkait dengan risiko
tersebut. Jika risiko tergolong ekstrim, hal ini menjadi sangat prioritas sehingga perlu
dilakukan kegiatan RCA secepatnya dan pelaporan perlu disampaikan kepada
Direktur. Diterima atau tidaknya suatu risiko, selain dilihat dari konsekuensi,
kekerapan maupun tingkatannya, dilihat juga beberapa dimensi yang menjadi dasar
pertimbangan. Dengan memperhatikan keselamatan pasien, image rumah sakit, serta
biaya yang dikeluarkan, Direktur rumah sakit menetapkan risiko prioritas yang akan
dianalisis secara proaktif.
e. Pengelolaan Risiko
Dalam pengelolaan risiko, terdapat beberapa pilihan yang dapat diambil. Salah
satunya adalah melalui proses pencegahan dan pengurangan risiko. Keberhasilan
pengelolaan risiko tidak hanya sampai pada kegiatan pengurangan risiko. Meski
kegiatan pengurangan risiko telah dilakukan, tetap sosialisasi, monitoring serta audit
perlu dilaksanakan agar tidak terjadi peningkatan risiko ataupun pengulangan
kejadian. Jika terjadi suatu kejadian sentinel, kejadian tersebut harus dituntaskan dan
tidak boleh terjadi kembali. Kunci keberhasilan dari seluruh upaya pengurangan risiko
di rumah sakit adalah kepemimpinan.
f. Monitoring dan Review
Monitoring dan review merupakan pemantauan rutin dengan membandingkan
kinerja proses manajemen risiko dengan harapan yang ingin dicapai dan meninjau
ulang secara berkala kegiatan manajemen risiko yang telah dilakukan. Monitoring dan
review dapat dilakukan melalui pemantauan indikator mutu yang ditetapkan,
peninjauan ulang terhadap penanganan risiko maupun kejadian yang dilaporkan,
peninjauan standar pelayanan medik maupun standar operasional, pelatihan,
peringatan, dan lain-lain.
Segala sesuatu yang menjadi risiko perlu dipantau secara terus menerus.
Monitoring dan review terhadap suatu risiko/ kejadian dilakukan dalam setiap proses

9
 manajemen risiko dan pelaksanaan monitoring dan review terhadap risiko tersebut
dapat berjalan dengan baik jika dilaksanakan dengan kedisiplinan. Sedangkan data
pencapaian dari pelaporan tersebut dijadikan salah satu indikator terhadap
keberhasilan proses monitoring dan review itu sendiri.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melaksanakan program, meliputi :
a. Identifikasi Risiko
b. Menetapkan Prioritas Risiko
c. Pelaporan tentang Risiko
d. Manajemen Risiko
e. Penyelidikan KTD, melalui kegiatan Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode
Effect Analysis (FMEA)
f. Manajemen dari hal lain yang terkait
2. Melaksanakan program pengawasan manajemen risiko fasilitas / lingkungan rumah sakit,
meliputi :
a. Merencanakan semua aspek dari program
b. Melaksanakan program
c. Merencanakan pendidikan dan pelatihan kompetensi manajemen risiko
d. Memonitor dan melaksanakan uji coba program
e. Evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Membuat laporan tahunan tentang pencapaian program
g. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus
3. Melaksanakan koordinasi dengan Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3RS) dalam hal menyusun perencanaan pengelolaan risiko fasilitas/ lingkungan,
meliputi :
a. Keselamatan
b. Keamanan
c. Bahan Berbahaya
d. Manajemen Emergensi
e. Pengamanan Kebakaran
f. Peralatan Medis
g. Sistem Utilitas

10
F. SASARAN
1. Direktur
2. Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
3. Panitia Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)
4. Panitia Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
5. Seluruh staf dan karyawan baik medis maupun non medis

11
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No Kegiatan Tahun 2022
1 Melaksanakan program manajemen risiko Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
a. Identifikasi risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD Dikondisikan
f. Root Cause Analysis (RCA) Dikondisikan
g. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
2 Melaksanakan program pengawasan manajemen risiko
fasilitas/ lingkungan rumah sakit
a. Merencanakan semua aspek dari program
b. Melaksanakan program
c. Merencanakan pendidikan dan pelatihan
kompetensi manajemen risiko
d. Memonitor dan evaluasi program
e. Evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Membuat laporan tahunan tentang pencapaian
program
3 Melaksanakan koordinasi dengan Tim Kesehatan dan

12
Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) dalam hal
menyusun perencanaan pengelolaan risiko fasilitas /
lingkungan

13
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dilaksanakan setiap tahun sekali pada bulan Desember, sedangkan untuk pelaporan
ke direktur rumah sakit dilakukan pada awal bulan Januari tahun berikutnya.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan dan dokumentasi kegiatan dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
2. Melaksanakan monitoring dan koordinasi terhadap hasil laporan.
3. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit merangkum seluruh kegiatan manajemen risiko
berupa laporan evaluasi kegiatan yang ditujukan kepada Direktur.
4. Laporan Program ditujukan kepada Direktur RS Arun Lhokseumawe
5. Isi Laporan :
a. Kegiatan sesuai program kerja
b. Kegiatan yang telah dilaksanakan
c. Apakah kegiatan sesuai jadwal
d. Insiden keselamatan pasien rumah sakit yang terjadi, jenis insiden, akibat insiden
e. Hambatan yang menyebabkan program kerja tidak dapat dilaksanakan atau tidak
sesuai jadwal.
f. Hal-hal lain yang dianggap perlu untuk dilaporkan.
g. Usulan dan rekomendasi kepada Direktur.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 08 Januari 2022
Ketua Tim PMKP

Ns. Aprianti, [Link]

14