SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / DINKES / III / 2021

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, dengan ini memerintahkan :

Nama : Japirman Purba, S. Sos

NIP : 19741115 199603 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III - D
Jabatan : Analis Kesehatan

Maksud Perjalanan Dinas : Bimbingan Teknis Investigasi Kontak Ke Kab / Kota

Tempat Tujuan : Kab. Serdang Bedagai

Tanggal Berangkat : 09 Maret 2021
Tanggal Kembali : 10 Maret 2021

Setelah melaksanakan tugas, dengan ini memberikan laporan tertulis perjalanan dinas kepada Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Cq. Pejabat Pembuat Komitmen Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara.

Biaya perjalanan dinas ini dibebankan pada DIPA Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Dana
Dekonsentrasi Kementerian Kesehatan RI, Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (05) Tahun
Anggaran 2021

Demikian Surat Perintah Tugas ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 05 Maret 2021

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Utara

dr. Alwi Mujahit Hasibuan, [Link]

NIP. 19651119 199903 1 001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar :
a. Surat Tugas (Nomor / Tanggal) : NOMOR : 094 / / DINKES / III / 2021
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas : NOMOR : 094 / / SPPD / DINKES / III / 2021

2. Nama Petugas / Tim : Japirman Purba, S. Sos

3. Tujuan Perjalanan : Kab. Serdang Bedagai

4. Tanggal berangkat : 09 Maret 2021

Tanggal kembali : 10 Maret 2021

5. Maksud Perjalanan : Bimbingan Terkait Investigasi Kontak Ke Kab / Kota

6. Pejabat yang ditemui

a. Dinas Kesehatan Kab/Kota :
b. Puskesmas :
c. Posyandu :

7. Hasil kunjungan, antara lain : :

a. Proses pelaksanaan

b. Permasalahan yang dihadapi / hal yang dibahas :

c. Hasil pelaksanaan pembinaan teknis :

d. Kesimpulan / saran :

MEDAN 10 Maret 2021

Diketahui Oleh : Yang Melaksanakan Tugas

Japirman Purba, S. Sos

NIP. 19741115 199603 1 004
 Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
M.A.K :

K W I T A N S I /BUKTI PEMBAYARAN
TELAH TERIMA DARI : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (05)

UANG SEBESAR : Rp 1,130,000

TERBILANG : Satu Juta Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Lunas biaya perjalanan dinas petugas Provinsi ke Kab. Serdang Bedagai dalam
rangka Bimbingan Terkait Investigasi Kontak Ke Kab / Kota, selama 2 ( dua ) hari
pada tgl 09 sd 10 Maret 2021 ( Biaya di bebankan pada DIPA Program Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit )

BERDASARKAN SPD :
NOMOR : NOMOR : 094 / / SPPD / DINKES / III / 2021
TANGGAL : 05 Maret 2021
PERJALANAN DINAS DARI : Medan ke Kab. Serdang Bedagai

PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No. Rincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Uang harian
2 hr x Rp. 370,000 Rp. 740,000

3. Transport dari Medan

Ke Kab. Serdang Bedagai ( PP) Rp. 390,000

JUMLAH Rp. 1,130,000

Medan, 05 Maret 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 1,130,000 Rp 1,130,000

Dibayar lunas
Bendahara Pengeluaran
Yang melaksanakan perjalanan dinas,

Andihon M. Sigalingging Japirman Purba, S. Sos

NIP.197610 19200801 1 001 NIP19741115 199603 1 004

PERHITUNGAN BIAYA SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,130,000 An. Kuasa Pengguna Anggaran

Yang telah dibayarkan : Rp 1,130,000 Pejabat Pembuat Komitmen
Yang belum dibayarkan : -

SUHADI, SKM, [Link]

NIP. 19651226 199003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR MASILAM
JL PUSKESMAS NO 2 SEI LANGGEI
Call Center 081260454444 email : [Link]@[Link] Kodepos : 21184

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 235.1/ TU / PUSK-BM / SPT / III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : [Link] LUMBAN TOBING,[Link]

NIP : 19651129 200012 1 001

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BANDAR MASILAM

MEMERINTAHKAN

Kepada :

No NAMA NIP / [Link] JABATAN

1. DENIATI PANJAITAN 19860618 201704 2 006 PETUGAS TB PUSKESMAS

2. RISDA SINAGA 19720829 199303 2 004 STAF PUSKESMAS

Untuk Melaksanakan : Investigasi kontak ke rumah pasien TBC

Tempat : Nagori Bandar Masilam I

Tanggal : 09 Maret 2021

Demikian Surat Tugas ini diperbuat, untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : Bandar Masilam

PADA TANGGAL : 08 Maret 2021

KEPALA PUSKESMAS BANDAR MASILAM

KABUPATEN SIMALUNGUN
[Link] LUMBAN TOBING,[Link]
NIP. 19651129 200012 1 001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar :
a. Surat Tugas (Nomor / Tanggal) : 235.1/ TU / PUSK-BM / SPT / III / 2021

2. Nama Petugas / Tim : DENIATI PANJAITAN

3. Tujuan Perjalanan : Nagori Bandar Masilam I

4. Tanggal berangkat : 09 Maret 2021

Tanggal kembali : 09 Maret 2021

5. Maksud Perjalanan : Investigasi kontak ke rumah pasien TBC

6. Pejabat yang ditemui

a. Kepala Desa : Nagori Bandar Masilam I

7. Hasil kunjungan, antara lain : :

a. Proses pelaksanaan
### Petugas datang kerumah Bapak NURLI di Nagori Bandar Masilam I pukul 13.30 Wib dengan memakai APD dan
mematuhi Protokol Kesehatan.
### Bapak NURLI adalah penderita TB KATEGORI 1 dan Memulai Pengobatan pada Bulan Oktober Tahun 2020
### Selama masa Pengobatan, Penderita tekun menjalani pengobatan dan tidak pernah putus minum obat.
### Terdapat 4 org dalam satu rumah Bapak NURLI

b. Permasalahan yang dihadapi / hal yang dibahas :

### Kurang nya pengetahuan keluarga tentang Bagaimana tanda dan gejala TBC
### Masih terdapat dalam satu rumah keluarga yg merokok ( Menantu)
### Sulit nya Menaikkan Berat Badan Penderita krn Nafsu Makan yg kurang
### Masih terasa sesak jika penderita melakukan aktivitas

c. Hasil pelaksanaan pembinaan teknis :

### Melakukan screening berupa Tanya Jawab kepada Keluarga tentang TBC
### Memberikan Edukasi kepada Keluarga tentang apa itu TBC dan Bagaimana Tanda dan Gejala TBC
### Menganjurkan Pasien untuk tetap memakai masker untuk meminimalisir penularan Kuman TBC
### Menganjurkan keluarga utk segera memeriksakan kesehatan ke fasyankes jika terdapat batuk lebih dr 2 minggu,
berkeringat dimalam hari tanpa melakukan aktifitas atau Berat Badan yg turun drastis.

d. Kesimpulan / saran :
### Menganjurkan kepada keluarga utk menjaga penderita dari anak - anak < 5 thn
# Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap waspada dan memeriksakan kesehatan jika sewaktu-waktu
mengalami tanda dan gejala TBC.

Bandar Masilam I, 9 Maret 2021

Diketahui Oleh : Yang Melaksanakan Tugas
Pangulu Bandar Masilam I

DENIATI PANJAITAN

WERLY WILLEM SIREGAR

RESMINA [Link]

Diketahui Oleh :
Kepala UPT Puskesmas Bandar Masilam
 [Link] LUMBAN TOBING,[Link]
NIP.19651129 200012 1 001
 Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
M.A.K :

KWITANSI
TELAH TERIMA DARI : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (05)

UANG SEBESAR : Rp 150,000

TERBILANG : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Lunas biaya perjalanan dinas petugas Puskesmas ke Nagori Bandar masilam I dalam rangka
Bimbingan Terkait Investigasi Kontak Ke Rumah Pasien TBC, selama 1 ( satu ) hari pada
tgl.09 Maret 2021 ( Biaya di bebankan pada DIPA Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit )

BERDASARKAN SPD :
NOMOR : 235.1/ TU / PUSK-BM / SPT / III / 2021
TANGGAL : 09 Maret 2021
PERJALANAN DINAS DARI : Nagori Bandar Masilam I

Bandar Masilam I, 9 Maret 2021

Yang Menerima,

DENIATI PANJAITAN
NIP. 19860618 201704 2 006

PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No. Rincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Transport Lokal [Link] Masilam

ke Nagori Bandar Masilam I
1 hr x Rp. 150,000 Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 150,000

Medan, 09 Maret 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 150,000 Rp 150,000

Dibayar Lunas
Bendahara Pengeluaran
Yang melaksanakan perjalanan dinas,
dan/atau yang menyerahkan

Andihon M. Sigalingging Khairina Ulfa, SKM, M. Kes

NIP.197610 19200801 1 001 NIP. 19770705 200604 2 020

PERHITUNGAN BIAYA SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000 An. Kuasa Pengguna Anggaran

Yang telah dibayarkan : Rp 150,000 Pejabat Pembuat Komitmen
Yang belum dibayarkan : -

SUHADI, SKM, [Link]

NIP. 19651226 199003 1 002
 Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
M.A.K :

KWITANSI
TELAH TERIMA DARI : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (05)

UANG SEBESAR : Rp 150,000

TERBILANG : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Lunas biaya perjalanan dinas petugas Puskesmas ke Nagori Bandar masilam I dalam rangka
Bimbingan Terkait Investigasi Kontak Ke Rumah Pasien TBC, selama 1 ( satu ) hari pada
tgl.09 Maret 2021 ( Biaya di bebankan pada DIPA Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit )

BERDASARKAN SPD :
NOMOR : 235.1/ TU / PUSK-BM / SPT / III / 2021
TANGGAL : 09 Maret 2021
PERJALANAN DINAS DARI : Nagori Bandar Masilam I

Bandar Masilam I, 9 Maret 2021

Yang Menerima,

RISDA SINAGA
NIP. 19720829 199303 2 004

PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No. Rincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Transport Lokal [Link] Masilam

ke Nagori Bandar Masilam I
1 hr x Rp. 150,000 Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 150,000

Medan, 09 Maret 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 150,000 Rp 150,000

Dibayar Lunas
Bendahara Pengeluaran
Yang melaksanakan perjalanan dinas,
dan/atau yang menyerahkan

Andihon M. Sigalingging Khairina Ulfa, SKM, M. Kes

NIP.197610 19200801 1 001 NIP. 19770705 200604 2 020

PERHITUNGAN BIAYA SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000 An. Kuasa Pengguna Anggaran

Yang telah dibayarkan : Rp 150,000 Pejabat Pembuat Komitmen
Yang belum dibayarkan : -

SUHADI, SKM, [Link]

NIP. 19651226 199003 1 002
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : DENIATI PANJAITAN / RESMINA [Link]
Organisasi Kader : ……………………………………………
Nama Indeks Kasus : NURLI
No. Register TBC.03 Indeks : 006

Identitas Kontak Hasil Skrining

Gejala Lain Faktor Risiko
No. Tanggal
Kontak Investigasi
Nama Umur L/P Alamat Serumah Batuk Berkeringat malam Demam meriang >1
Sesak napas DM Lansia >60 th Ibu Hamil Perokok
hari tanpa kegiatan bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 SITTAULI SIDABUTAR 59 P HUTA II KAMPUNG BARU NAGORI BANDAR GUNUNG √ 2 Maret 2021 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK - - TIDAK

2 JOHAN SIHOMBING 21 L HUTA II KAMPUNG BARU NAGORI BANDAR GUNUNG √ 2 Maret 2021 YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK - - YA

3 JOEL SIHOMBING 18 L HUTA II KAMPUNG BARU NAGORI BANDAR GUNUNG √ 2 Maret 2021 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK - - YA

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan

Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-23 (diisi oleh Petugas Kesehatan):
1) Tuliskan nomor urut 19) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 20 s.d 21) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC pada salah satu kolom yang sesuai
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 22 s.d 23) Tuliskan tanggal pemberian TPT untuk pertama kali pada salah satu kolom yang sesuai
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)
9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
 TBC.16K
INDONESIA 2020/EDISI 3

Bulan : MARET

Hasil
Tanggal Pemberian TPT
Pemeriksaan
ko
Dirujuk Fasyankes Diperiksa
Rujukan
Pernah berobat TBC Sakit Tidak
tapi tidak tuntas TBC TBC < 5 th ≥ 5 th

16 17 18 19 20 21 22 23

TIDAK

TIDAK

TIDAK

Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

1. Anak < 5 th
2. Semua batuk
3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS DI FASYANKES

Nama Fasyankes : ……………………………………….
Triwulan : ……………………………………….
Tahun : ……………………………………….

Umur Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk Jumlah Jumlah Penerima TPT
Jumlah kontak Jumlah memenuhi Jumlah yang
No. Nama Petugas Kesehatan Organisasi Kader Jumlah Kasus Indeks Jumlah Kontak kontak yang
diinvestigasi syarat rujukan diperiksa
< 5 th ≥ 5 th L P < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk sakit TBC < 5 th ≥ 5 th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 DENIATI PANJAITAN 3 3 2 1 3 1 1 1

RESMINA [Link]

Jumlah

Keterangan:
Jumlah Kasus Indeks Jumlah Kontak Diinvestigasi
Kolom Organisasi Kader (3) diisi dengan pilihan:
a. LKNU
Oleh Petugas Kesehatan
b. Aisyiyah
c. Tidak ada
Oleh Kader
d. Lainnya (sebutkan)
 Petunjuk Pengisian Formulir TBC 16 Fasyankes (TBC.16 FASYANKES)
No. Variabel Cara pengisian
Nama fasyankes Tulis nama fasyankes
Triwulan Tulis triwulan pelaporan
Tahun Tulis tahun pelaporan
Bagian Tabel
1 No. Tulis nomor urut
2 Nama Kader/Petugas Kesehatan Tulis nama kader atau petugas kesehatan yang melakukan investigasi kontak
3 Organisasi Kader Tulis nama organisasi kader, jika kader yang melakukan investigasi kontak
4 Jumlah Kasus Indeks Tulis jumlah kasus indeks yang dilakukan investigasi kontak
5 Jumlah kontak Tulis jumlah kontak yang diidentifikasi
6,7 Umur (< 5 th, ≥ 5 th) Tulis jumlah kontak pada kelompok usia < 5 tahun dan ≥ 5 tahun
8,9 Jenis Kelamin Tulis jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan
10 Jumlah kontak diinvestigasi Tulis jumlah kontak yang diinvestigasi (berdasarkan tanggal investigasi)
11 Jumlah memenuhi syarat rujukan Tulis jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan
12-14 Jumlah yang dirujuk Tulis jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan masing-masing kelompok usia beserta totalnya
15 Jumlah yang diperiksa Tulis jumlah kontak yang diperiksa
16 Jumlah kontak yang sakit TBC Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC
17,18 Jumlah penerima TPT Tuliskan jumlah penerima TPT berdasarkan kelompok usia < 5 tahun dan ≥ 5 tahun

Pada tabel bagian bawah:

Tulis jumlah kasus indeks dan kontak yang diinvestigasi yang dilakukan investigasi kontak oleh kader dan petugas kesehatan
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Indeks : NURLI

[Link] TBC 03 Indeks : 006

Jenis
Kelamin Umur Kontak
Kontak
No NIK Kontak Nama Kontak Alamat Kontak
0-4 5-14 > 14
L P tahu tahu tahu
n n n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1208245506610001 SITTAULI SIDABUTAR √ √ HUTA II KAMPUNG BARU
2 1208245506610001 JOHAN SIHOMBING √ √ HUTA II KAMPUNG BARU
3 1208240701000004 JOEL SIHOMBING √ √ HUTA II KAMPUNG BARU

(3) Nama Kontak diisi nama semua (6,7,8) Umur Kontak Beri (10,11) Hasil (12) tanggal mulai PP INH diisi tanggal
orang yang kontak serumah atau tanda √ pada kotak yan Pemeriksaan Kontak: hari pertama pengobatan pencegahan
kontak erat dengan penderita TBC sesuai beri tanda √ pada kotak INH diberikan takan pada kontak
baikanak maupun dewasa yang sesuai tanggal/bulan/tahun)

(4,5) Jenis Kelamin : beri tanda √ (9) Alamat Kontak :

pada kotak yang sesuai diisi alamat lengkap kontak
 TBC 16
Indonesia/2021

AK TUBERKULOSIS

Bulan : MARET 2021

Hasil
Pemeriksaa Hasil PPINH
n Kontak Tanggal Mulai
PP INH
Sakit Pengobata Putus
TBC Sehat n Lengkap Berobat Meninggal Gagal

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

√
√
√

PP INH diisi tanggal (13,14,15,16) Hasil PP INH diisi

obatan pencegahan dengan hasil pengobatan diketahui
n pada kontak pada kolom hasil yang sesuai
un)