Daftar Pertanyaan

Baseline Data Numerik

16 Indikator Kekumuhan
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota : KAPUAS
Kecamatan : KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa : BARIMBA
RT/RW : RT.02
Tanggal Pendataan :

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman
 FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100

A. INFORMASI UMUM
Provinsi :.......................................... Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................
Kab/Kota :.......................................... Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................
Kelurahan/Desa :.......................................... Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
:.......................................... : ………………………….jiwa
Pendataan Tangga
Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan dan tidak a Ya b Tidak
terhalang oleh bangunan lain?

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan ? a Ya b Tidak

3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a b Ya c Tidak
sungai/laut/rawa/danau
sungai/laut/rawa/danau?

4 Apakah bangunan hunian berada di atas

lahan sempadan
sungai/laut/rawa/danau? Tidak ada
a b Tidak c Ya
sungai/laut/rawa/danau

5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b Ya
(sutet)?

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.) Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: ………………… jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b < 7,2 meter2/ jiwa
jiwa?

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b Rusak
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b Tanah

A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung

j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air

13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b < 10 m
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi Tercukupi hanya pada
a b c Tidak pernah tercukupi
sepanjang tahun bulan tertentu

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama Jamban umum (jika
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 jamban b digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
18) bersama) membayar)

16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

a Leher angsa b (plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
 FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank
a b Bukan septictank/IPAL
pribadi/komunal/IPAL
 FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah Tempat sampah komunal/
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b c Dalam Lubang/dibakar
TPS/TPS-3R
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
Sungai/Saluran
ruang terbuka/ lahan
d e Irigasi/Danau/Laut/
kosong/ jalan
Drainase (Got/Selokan)

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

a ≥ 2x seminggu b < 1x seminggu
rumah ke TPS/TPA?

A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b Perikanan/ nelayan
kehutanan, peternakan

c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

e Konstruksi/ bangunan f Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b 900 c 1300
dalam bangunan hunian (Watt)?
menumpang ke tetangga/
d >2200 e tidak punya meteran
sendiri/ dll

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

Dukun/ pengobatan
d e Bidan/mantri f Tidak Pernah
tradisional

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/
b Di luar kecamatan c Di kota lain
kecamatan yang sama

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a b di luar kecamatan c di kota lain
kecamatan yang sama
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian? Numpang/milik pihak
a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain

26 Apakah status legalitas bangunan

a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB
hunian?

27 Numpang/milik pihak
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain

28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang Milik pihak lain tanpa
a b perjanjian lainnya c
diakui pemerintah surat perjanjian
(termasuk surat adat)

d Tidak ada / tidak tahu

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota KAPUAS
Kecamatan KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa BARIMBA
RT RT.02
Tanggal Pendataan

Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN

1 2
a b a

Ya Tdk Ya

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 TOMMY 1 1
2 ROBEN YACOB 1 1
3 RUSIAN 1 1
4 ANDUK 1 1
5 ROBBY YACOB 1 1
6 DEMELSON 1 1
7 NATY 1 1
8 REDI APILI 1 1
9 YUSEP 1 1
10 ELSIDA 1 1
11 LILIE 1 1
12 NORMAH 1 1
13 PENGKIE 1 1
14 EDDY ISAAK 1 1
15 JHONY 1 1
16 YUSAK 1 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN

1 2
a b a

Ya Tdk Ya

17 SOLIE 1 1
18 KONIE 1 1
19 LILITAN 1 1
20 CARLES 1 1
21 CLEOPATRA 1 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN

1 2
a b a

Ya Tdk Ya
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN

1 2
a b a

Ya Tdk Ya
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN

1 2
a b a

Ya Tdk Ya

Sub - Total 21 0 21
Jumlah TOTAL 21 21
PERSENTASE

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN

1 2
a b a

Ya Tdk Ya

Diisi oleh TIPP

Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT Croscek pertanyaan
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/dana
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m jalan dgn lebar min atas
> = 1,5 m sungai/laut/rawa/dana
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

2 1 (Awal) 2 (Awal) 3
b a b a b a

Tdk ada
Tdk Ya Tdk Ya Tdk sungai dll

[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

1 TOMMY 1
2 ROBEN YACOB 1
3 RUSIAN 1
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI 1
9 YUSEP 1
10 ELSIDA 1
11 LILIE 1
12 NORMAH 1
13 PENGKIE 1
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1
16 YUSAK 1
 RT Croscek pertanyaan
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/dana
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m jalan dgn lebar min atas
> = 1,5 m sungai/laut/rawa/dana
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

2 1 (Awal) 2 (Awal) 3
b a b a b a

Tdk ada
Tdk Ya Tdk Ya Tdk sungai dll

17 SOLIE 1
18 KONIE 1
19 LILITAN 1
20 CARLES 1
21 CLEOPATRA 1
 RT Croscek pertanyaan
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/dana
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m jalan dgn lebar min atas
> = 1,5 m sungai/laut/rawa/dana
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

2 1 (Awal) 2 (Awal) 3
b a b a b a

Tdk ada
Tdk Ya Tdk Ya Tdk sungai dll
 RT Croscek pertanyaan
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/dana
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m jalan dgn lebar min atas
> = 1,5 m sungai/laut/rawa/dana
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

2 1 (Awal) 2 (Awal) 3
b a b a b a

Tdk ada
Tdk Ya Tdk Ya Tdk sungai dll
 RT Croscek pertanyaan
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/dana
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m jalan dgn lebar min atas
> = 1,5 m sungai/laut/rawa/dana
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

2 1 (Awal) 2 (Awal) 3
b a b a b a

Tdk ada
Tdk Ya Tdk Ya Tdk sungai dll

Sub - Total 0 0 0 0 0 17
Jumlah TOTAL21 21
PERSENTASE

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1, DAN Jika Kolom1 =[7]
Jika
atau
semua
[8], dan
Kolom
Kolom
[3], [5],
[10][13],
ataudijawab
[11] dijawab
1, DAN1 Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT Croscek pertanyaan 1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Re
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
sungai/laut/rawa/danau Di daerah buangan
dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan limbah pabrik/ di
atas sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

3 4 5
b c a b c a

Tdk ada
Ya Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak

[1] [2] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

1 TOMMY 1 1
2 ROBEN YACOB 1 1
3 RUSIAN 1 1
4 ANDUK 1 1 1
5 ROBBY YACOB 1 1 1
6 DEMELSON 1 1 1
7 NATY 1 1 1
8 REDI APILI 1 1
9 YUSEP 1 1
10 ELSIDA 1 1
11 LILIE 1 1
12 NORMAH 1 1
13 PENGKIE 1 1
14 EDDY ISAAK 1 1
15 JHONY 1 1
16 YUSAK 1 1
 RT Croscek pertanyaan 1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Re
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
sungai/laut/rawa/danau Di daerah buangan
dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan limbah pabrik/ di
atas sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

3 4 5
b c a b c a

Tdk ada
Ya Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak

17 SOLIE 1 1
18 KONIE 1 1
19 LILITAN 1 1
20 CARLES 1 1
21 CLEOPATRA 1 1
 RT Croscek pertanyaan 1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Re
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
sungai/laut/rawa/danau Di daerah buangan
dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan limbah pabrik/ di
atas sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

3 4 5
b c a b c a

Tdk ada
Ya Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak
 RT Croscek pertanyaan 1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Re
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
sungai/laut/rawa/danau Di daerah buangan
dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan limbah pabrik/ di
atas sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

3 4 5
b c a b c a

Tdk ada
Ya Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak
 RT Croscek pertanyaan 1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Re
Tanggal Pendataan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung
sungai/laut/rawa/danau Di daerah buangan
dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan limbah pabrik/ di
atas sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

3 4 5
b c a b c a

Tdk ada
Ya Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak

Sub - Total 0 4 17 4 21
Jumlah TOTAL 21 21 21
PERSENTASE

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
 FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
oscek pertanyaan
RT1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena terkai
Tanggal Pendataan

AN HUNIAN

Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
5
b

Ya

[1] [2] [19] [20]

1 TOMMY 1
2 ROBEN YACOB 1
3 RUSIAN 1
4 ANDUK 0
5 ROBBY YACOB 0
6 DEMELSON 0
7 NATY 0
8 REDI APILI 1
9 YUSEP 1
10 ELSIDA 1
11 LILIE 1
12 NORMAH 1
13 PENGKIE 1
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1
16 YUSAK 1
oscek pertanyaan
RT1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena terkai
Tanggal Pendataan

AN HUNIAN

Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
5
b

Ya

17 SOLIE 1
18 KONIE 1
19 LILITAN 1
20 CARLES 1
21 CLEOPATRA 1
oscek pertanyaan
RT1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena terkai
Tanggal Pendataan

AN HUNIAN

Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
5
b

Ya
oscek pertanyaan
RT1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena terkai
Tanggal Pendataan

AN HUNIAN

Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
5
b

Ya
oscek pertanyaan
RT1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena terkai
Tanggal Pendataan

AN HUNIAN

Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
5
b

Ya

Sub - Total 0 17
Jumlah TOTAL21 21
PERSENTASE 81%

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
 FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
emula jawabannya
RT adalah poin b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena terkait dengan lebar badan jalan minim
Tanggal Pendataan

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8], [1

[11], [13]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1

PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 DIPILIH HANYA JIKA ADA SUNG
LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNIAN (SUNGAI TIDAK TERHALANG OLEH
BANGUNAN LAIN). SELAIN KONDISI TERSEBUT PILIHANNYA ADALAH "A"

[1] [2]
1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
 FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
semula karena RT
terkait dengan lebar badan jalan minimal <1,5m.
Tanggal Pendataan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

[1] [2]
1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota KAPUAS
Kecamatan KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa BARIMBA
RT RT.02
Tanggal Pendataan

Luas bangunan hunian

6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d

Lebar Jumlah Luas

Panjang (meter) (meter) Lantai bangunan
hunian (m2)

[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5]

1 TOMMY 16.5 10 1 165

2 ROBEN YACOB 18 10 1 180
3 RUSIAN 13 7 1 91
4 ANDUK 6.5 6 1 39
5 ROBBY YACOB 15 4 1 60
6 DEMELSON 12.5 5 1 62.5
7 NATY 14 6.5 1 91
8 REDI APILI 11 10 1 110
9 YUSEP 14 7 1 98
10 ELSIDA 17 5 1 85
11 LILIE 10 7 1 70
12 NORMAH 14 5 1 70
13 PENGKIE 11 5 1 55
14 EDDY ISAAK 9 7 1 63
15 JHONY 14 8 1 112
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Luas bangunan hunian

6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d

Lebar Jumlah Luas

Panjang (meter) (meter) Lantai bangunan
hunian (m2)

16 YUSAK 16 5 1 80
17 SOLIE 17.5 7.5 1 131.25
18 KONIE 7 5 1 35
19 LILITAN 14 5 1 70
20 CARLES 18 7 1 126
21 CLEOPATRA 10 7 1 70
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Luas bangunan hunian

6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d

Lebar Jumlah Luas

Panjang (meter) (meter) Lantai bangunan
hunian (m2)
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Luas bangunan hunian

6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d

Lebar Jumlah Luas

Panjang (meter) (meter) Lantai bangunan
hunian (m2)
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Luas bangunan hunian

6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d

Lebar Jumlah Luas

Panjang (meter) (meter) Lantai bangunan
hunian (m2)

86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
57
58
59
60
61

Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Luas bangunan hunian

6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d

Lebar Jumlah Luas

Panjang (meter) (meter) Lantai bangunan
hunian (m2)

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai

bangunan hunian bangunan hunian /
jiwa

7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)

[1] [2] [7] [8]=[6/7] [9] [10] [11]

1 TOMMY 6 27.50 1 0 1
2 ROBEN YACOB 4 45.00 1 0 1
3 RUSIAN 9 10.11 1 0 1
4 ANDUK 1 39.00 1 0 1
5 ROBBY YACOB 4 15.00 1 0 1
6 DEMELSON 3 20.83 1 0 1
7 NATY 9 10.11 1 0 1
8 REDI APILI 4 27.50 1 0 1
9 YUSEP 5 19.60 1 0 1
10 ELSIDA 2 42.50 1 0 1
11 LILIE 2 35.00 1 0 1
12 NORMAH 9 7.78 1 0 1
13 PENGKIE 4 13.75 1 0 1
14 EDDY ISAAK 1 63.00 1 0 1
15 JHONY 2 56.00 1 0 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai

bangunan hunian bangunan hunian /
jiwa

7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)

16 YUSAK 4 20.00 1 0 1
17 SOLIE 3 43.75 1 0 1
18 KONIE 1 35.00 1 0 1
19 LILITAN 1 70.00 1 0 1
20 CARLES 2 63.00 1 0 1
21 CLEOPATRA 2 35.00 1 0 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai

bangunan hunian bangunan hunian /
jiwa

7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
 RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai

bangunan hunian bangunan hunian /
jiwa

7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
 RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai

bangunan hunian bangunan hunian /
jiwa

7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)

86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
57
58
59
60
61

Sub - Total 78 33.3 21 0 21

Jumlah TOTAL 21 21
PERSENTASE 100%
 RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai

bangunan hunian bangunan hunian /
jiwa

7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
[14] dijawab 1; 0=
1=Jika
Jikasalah
semua
satu
Kolom
dari Kolom
[10] dan
[11]
[12]
atau
dan[13]
[14]atau
dijawab
[15] dijawab
1; 0= [Link] satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
sis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukan ke diformat
tingkat"Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding
Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas

9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b

Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah

[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

1 TOMMY 1 1 1
2 ROBEN YACOB 1 1 1
3 RUSIAN 1 1 1
4 ANDUK 1 1 1
5 ROBBY YACOB 1 1 1
6 DEMELSON 1 1 1
7 NATY 1 1 1
8 REDI APILI 1 1 1
9 YUSEP 1 1 1
10 ELSIDA 1 1 1
11 LILIE 1 1 1
12 NORMAH 1 1 1
13 PENGKIE 1 1 1
14 EDDY ISAAK 1 1 1
15 JHONY 1 1 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding
Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas

9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b

Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah

16 YUSAK 1 1 1
17 SOLIE 1 1 1
18 KONIE 1 1 1
19 LILITAN 1 1 1
20 CARLES 1 1 1
21 CLEOPATRA 1 1 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding
Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas

9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b

Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
 RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding
Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas

9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b

Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
 RT
Tanggal Pendataan

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding
Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas

9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b

Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah

86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
57
58
59
60
61

Sub - Total 21 0 20 1 21 0
Jumlah TOTAL 21 21 21
PERSENTASE
 FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

NIAN

SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI SKOR KONDISI
DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(9,10,11) (8,9,10,11)

[1] [2] [18] [19]

1 TOMMY 1 1
2 ROBEN YACOB 1 1
3 RUSIAN 1 1
4 ANDUK 1 1
5 ROBBY YACOB 1 1
6 DEMELSON 1 1
7 NATY 1 1
8 REDI APILI 1 1
9 YUSEP 1 1
10 ELSIDA 1 1
11 LILIE 1 1
12 NORMAH 1 1
13 PENGKIE 0 0
14 EDDY ISAAK 1 1
15 JHONY 1 1
 RT
Tanggal Pendataan

NIAN

SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI SKOR KONDISI
DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(9,10,11) (8,9,10,11)

16 YUSAK 1 1
17 SOLIE 1 1
18 KONIE 1 1
19 LILITAN 1 1
20 CARLES 1 1
21 CLEOPATRA 1 1
 RT
Tanggal Pendataan

NIAN

SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI SKOR KONDISI
DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(9,10,11) (8,9,10,11)
 RT
Tanggal Pendataan

NIAN

SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI SKOR KONDISI
DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(9,10,11) (8,9,10,11)
 RT
Tanggal Pendataan

NIAN

SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI SKOR KONDISI
DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(9,10,11) (8,9,10,11)

86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
57
58
59
60
61

Sub - Total 20 20
Jumlah TOTAL 21 21
PERSENTASE 95% 95% 98%
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [9], [12], [14], [16

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS: No. 6:

Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.

[1] [2]

1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

[1] [2]

1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
 FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota KAPUAS
Kecamatan KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa BARIMBA
RT RT.02
Tanggal Pendataan

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12
a b c d e

Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Ledeng Meteran/SR Tanpa Bor/Pomp Terlindung Terlindung
Meteran a

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 TOMMY 1
2 ROBEN YACOB 1
3 RUSIAN 1
` 4 ANDUK 1
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI 1
9 YUSEP 1
10 ELSIDA 1
11 LILIE 1
12 NORMAH 1
13 PENGKIE 1
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1
16 YUSAK 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12
a b c d e

Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Ledeng Meteran/SR Tanpa Bor/Pomp Terlindung Terlindung
Meteran a

17 SOLIE 1
18 KONIE 1
19 LILITAN 1
20 CARLES 1
21 CLEOPATRA 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12
a b c d e

Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Ledeng Meteran/SR Tanpa Bor/Pomp Terlindung Terlindung
Meteran a
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12
a b c d e

Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Ledeng Meteran/SR Tanpa Bor/Pomp Terlindung Terlindung
Meteran a

Sub - Total 18 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 42
PERSENTASE
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12
a b c d e

Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Ledeng Meteran/SR Tanpa Bor/Pomp Terlindung Terlindung
Meteran a

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [6] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [6] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [7] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke
penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12 13
f g h i j k a
Air
Kemasan/ Sumur tak Mata Air Sungai/ tangki/
Air Hujan air isi terlindung tak Danau/ mobil/ ≥ 10 m
ulang i Terlindung Kolam gerobak air

[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 TOMMY 1
2 ROBEN YACOB 1
3 RUSIAN 1
4 ANDUK 1
5 ROBBY YACOB 1 1
6 DEMELSON 1 1
7 NATY 1 1
8 REDI APILI 1
9 YUSEP 1
10 ELSIDA 1
11 LILIE 1
12 NORMAH 1
13 PENGKIE 1
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1
16 YUSAK 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke
penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12 13
f g h i j k a
Air
Kemasan/ Sumur tak Mata Air Sungai/ tangki/
Air Hujan air isi terlindung tak Danau/ mobil/ ≥ 10 m
ulang i Terlindung Kolam gerobak air

17 SOLIE 1
18 KONIE 1
19 LILITAN 1
20 CARLES 1
21 CLEOPATRA 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke
penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12 13
f g h i j k a
Air
Kemasan/ Sumur tak Mata Air Sungai/ tangki/
Air Hujan air isi terlindung tak Danau/ mobil/ ≥ 10 m
ulang i Terlindung Kolam gerobak air
 RT
Tanggal Pendataan

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke
penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12 13
f g h i j k a
Air
Kemasan/ Sumur tak Mata Air Sungai/ tangki/
Air Hujan air isi terlindung tak Danau/ mobil/ ≥ 10 m
ulang i Terlindung Kolam gerobak air

Sub - Total 0 21 0 0 3 0 0
Jumlah TOTAL
42 0
PERSENTASE
 RT
Tanggal Pendataan

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke
penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

12 13
f g h i j k a
Air
Kemasan/ Sumur tak Mata Air Sungai/ tangki/
Air Hujan air isi terlindung tak Danau/ mobil/ ≥ 10 m
ulang i Terlindung Kolam gerobak air

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [6] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [6] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [7] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
selanjutnya akanNilai
dimasukan
Indikator/parameter
ke format "Logbook"
di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
 FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
13 (12,13) 14
(14)
b a b c

Tercukup tercukupi tidak

< 10 m i bulan pernah
tertentu cukup

[1] [2] [15] [16] [17] [18] [19] [20]

1 TOMMY 1 1 1
2 ROBEN YACOB 1 1 1
3 RUSIAN 1 1 1
4 ANDUK 1 1 1
5 ROBBY YACOB 0 1 1
6 DEMELSON 0 1 1
7 NATY 0 1 1
8 REDI APILI 1 1 1
9 YUSEP 1 1 1
10 ELSIDA 1 1 1
11 LILIE 1 1 1
12 NORMAH 1 1 1
13 PENGKIE 1 1 1
14 EDDY ISAAK 1 1 1
15 JHONY 1 1 1
16 YUSAK 1 1 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
13 (12,13) 14
(14)
b a b c

Tercukup tercukupi tidak

< 10 m i bulan pernah
tertentu cukup

17 SOLIE 1 1 1
18 KONIE 1 1 1
19 LILITAN 1 1 1
20 CARLES 1 1 1
21 CLEOPATRA 1 1 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
13 (12,13) 14
(14)
b a b c

Tercukup tercukupi tidak

< 10 m i bulan pernah
tertentu cukup
 RT
Tanggal Pendataan

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
13 (12,13) 14
(14)
b a b c

Tercukup tercukupi tidak

< 10 m i bulan pernah
tertentu cukup

Sub - Total 0 18 21 0 0 21
Jumlah TOTAL0 21 21 21
PERSENTASE 86% 100%
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

[1] [2]
1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS:

Pertanyaan No.12: Pilih Terlebih dahulu penggunaan Air diantara Air untuk
Minum atau Mandi dan Cuci, kemudian baru menjawab pertanyaan dari mana
sumber Air yang dipilih tersebut.

[1] [2]
1 TOMMY Tidak berwarna, tidak bau dan tidak berasa?
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota KAPUAS
Kecamatan KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa BARIMBA
RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Tempat Buang Air Besar

15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB

Jamban umum (15)

Jamban Sendiri/ (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 TOMMY 1 1
2 ROBEN YACOB 1 1
3 RUSIAN 1 1
4 ANDUK 1 0
5 ROBBY YACOB 1 1
6 DEMELSON 1 1
7 NATY 1 1
8 REDI APILI 1 1
9 YUSEP 1 1
10 ELSIDA 1 1
11 LILIE 1 1
12 NORMAH 1 1
13 PENGKIE 1 1
14 EDDY ISAAK 1 1
15 JHONY 1 1
16 YUSAK 1 1
17 SOLIE 1 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Tempat Buang Air Besar

15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB

Jamban umum (15)

Jamban Sendiri/ (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)

18 KONIE 1 1
19 LILITAN 1 1
20 CARLES 1 1
21 CLEOPATRA 1 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Tempat Buang Air Besar

15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB

Jamban umum (15)

Jamban Sendiri/ (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Tempat Buang Air Besar

15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB

Jamban umum (15)

Jamban Sendiri/ (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)

87
88
89
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Tempat Buang Air Besar

15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB

Jamban umum (15)

Jamban Sendiri/ (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)

90
91
92
93
94
95
96
97

Sub - Total 20 1 0 20
Jumlah TOTAL 21 21
PERSENTASE 95%

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB

Bukan Leher (16,17)

Bukan
Leher Angsa Septictank Septictank
Angsa (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)

[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 TOMMY 1 1 0
2 ROBEN YACOB 1 1 0
3 RUSIAN 1 1 0
4 ANDUK 1 1 0
5 ROBBY YACOB 1 1 0
6 DEMELSON 1 1 0
7 NATY 1 1 0
8 REDI APILI 1 1 0
9 YUSEP 1 1 0
10 ELSIDA 1 1 0
11 LILIE 1 1 0
12 NORMAH 1 1 0
13 PENGKIE 1 1 0
14 EDDY ISAAK 1 1 0
15 JHONY 1 1 0
16 YUSAK 1 1 0
17 SOLIE 1 1 0
 RT
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB

Bukan Leher (16,17)

Bukan
Leher Angsa Septictank Septictank
Angsa (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)

18 KONIE 1 1 0
19 LILITAN 1 1 0
20 CARLES 1 1 0
21 CLEOPATRA 1 1 0
 RT
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB

Bukan Leher (16,17)

Bukan
Leher Angsa Septictank Septictank
Angsa (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)
 RT
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB

Bukan Leher (16,17)

Bukan
Leher Angsa Septictank Septictank
Angsa (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)

87
88
89
 RT
Tanggal Pendataan

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB

Bukan Leher (16,17)

Bukan
Leher Angsa Septictank Septictank
Angsa (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)

90
91
92
93
94
95
96
97

Sub - Total 20 1 0 21 0
Jumlah TOTAL 21 21 21
PERSENTASE 0%

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
] dijawab 1; 0= Jika
1= salah
Jika semua
satu dari
Kolom
Kolom
[7] [8]
danatau
Kolom
[10][9]
dijawab
dijawab
1.1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
asis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukan kediformat
tingkat"Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan m
Tanggal Pendataan Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasara

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

[1] [2]
1 TOMMY 0
2 ROBEN YACOB 0
3 RUSIAN 0
4 ANDUK 0
5 ROBBY YACOB 0
6 DEMELSON 0
7 NATY 0
8 REDI APILI 0
9 YUSEP 0
10 ELSIDA 0
11 LILIE 0
12 NORMAH 0
13 PENGKIE 0
14 EDDY ISAAK 0
15 JHONY 0
16 YUSAK 0
17 SOLIE 0
 RT Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan m
Tanggal Pendataan Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasara

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

18 KONIE 0
19 LILITAN 0
20 CARLES 0
21 CLEOPATRA 0
 RT Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan m
Tanggal Pendataan Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasara

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

87 0
88 0
89 0
 RT Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan m
Tanggal Pendataan Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasara

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
Sub - Total 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE 0

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Pertanyaan
RT No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

[1] [2]
1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
17 SOLIE
 FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
snya melainkanRT
melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkiseptik (septictank)
esesuaian prasarana
Tanggal
(kloset
Pendataan
leher angsa) dan sarananya (septictank)

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

[1] [2]
1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
17 SOLIE
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota KAPUAS
Kecamatan KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa BARIMBA
RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH

Pembuangan sampah rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c

Tempat sampah
Tempat sampah komunal/ Dalam Lubang/
pribadi TPS/TPS-3R dibakar

[1] [2] [3] [4] [5]

1 TOMMY 1
2 ROBEN YACOB 1
3 RUSIAN 1
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI 1
9 YUSEP 1
10 ELSIDA 1
11 LILIE 1
12 NORMAH 1
13 PENGKIE 1
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1
16 YUSAK 1
17 SOLIE 1
18 KONIE 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH

Pembuangan sampah rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c

Tempat sampah
Tempat sampah komunal/ Dalam Lubang/
pribadi TPS/TPS-3R dibakar

19 LILITAN 1
20 CARLES 1
21 CLEOPATRA 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH

Pembuangan sampah rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c

Tempat sampah
Tempat sampah komunal/ Dalam Lubang/
pribadi TPS/TPS-3R dibakar
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH

Pembuangan sampah rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c

Tempat sampah
Tempat sampah komunal/ Dalam Lubang/
pribadi TPS/TPS-3R dibakar

92
93
94
95
96
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH

Pembuangan sampah rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c

Tempat sampah
Tempat sampah komunal/ Dalam Lubang/
pribadi TPS/TPS-3R dibakar

97
98
99
100
101
102
103
104
105

Sub - Total 0 0 17
Jumlah TOTAL 21
PERSENTASE

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
1 = Jika Kolom [8] dijawab 1;
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga TPS / TPA

NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a

ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

lahan kosong/ Irigasi/ Danau/ ≥ 2x seminggu
jalan Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
[1] [2] [6] [7] [8]
1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK 1
5 ROBBY YACOB 1
6 DEMELSON 1
7 NATY 1
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
17 SOLIE
18 KONIE
 RT
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga TPS / TPA

NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a

ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

lahan kosong/ Irigasi/ Danau/ ≥ 2x seminggu
jalan Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)

19 LILITAN
20 CARLES
21 CLEOPATRA
 RT
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga TPS / TPA

NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a

ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

lahan kosong/ Irigasi/ Danau/ ≥ 2x seminggu
jalan Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
 RT
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga TPS / TPA

NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a

ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

lahan kosong/ Irigasi/ Danau/ ≥ 2x seminggu
jalan Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)

92
93
94
95
96
 RT
Tanggal Pendataan

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga TPS / TPA

NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a

ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

lahan kosong/ Irigasi/ Danau/ ≥ 2x seminggu
jalan Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)

97
98
99
100
101
102
103
104
105

Sub - Total 0 4 0
Jumlah
21 TOTAL 0
PERSENTASE

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
1 = Jika Kolom [8] dijawab 1;
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukan ke di tingkat
format basis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
 FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

TPS / TPA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b

< 1x seminggu

[1] [2] [9] [10]

1 TOMMY 0
2 ROBEN YACOB 0
3 RUSIAN 0
4 ANDUK 0
5 ROBBY YACOB 0
6 DEMELSON 0
7 NATY 0
8 REDI APILI 0
9 YUSEP 0
10 ELSIDA 0
11 LILIE 0
12 NORMAH 0
13 PENGKIE 0
14 EDDY ISAAK 0
15 JHONY 0
16 YUSAK 0
17 SOLIE 0
18 KONIE 0
 RT
Tanggal Pendataan

PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

TPS / TPA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b

< 1x seminggu

19 LILITAN 0
20 CARLES 0
21 CLEOPATRA 0
 RT
Tanggal Pendataan

PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

TPS / TPA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b

< 1x seminggu
 RT
Tanggal Pendataan

PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

TPS / TPA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b

< 1x seminggu

92
93
94
95
96
 RT
Tanggal Pendataan

PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke

TPS / TPA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b

< 1x seminggu

97
98
99
100
101
102
103
104
105

Sub - Total 0 0
Jumlah TOTAL0 21
PERSENTASE 0%

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
1 = Jika Kolom [8] dijawab 1;
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [4], [8]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

[1] [2]
1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
17 SOLIE
18 KONIE
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

[1] [2]
1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
17 SOLIE
18 KONIE
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota KAPUAS
Kecamatan KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa BARIMBA
RT RT.02
Tanggal Pendataan 0
A.6.1 PENDAPATAN RU

Mata pencaharian utama rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 20

a b c d e

pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN 1
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
17 SOLIE
18 KONIE
 RT RT.02
Tanggal Pendataan 0
A.6.1 PENDAPATAN RU

Mata pencaharian utama rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 20

a b c d e

pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan

19 LILITAN
20 CARLES
21 CLEOPATRA
22 Sugianto Darmasyah 0 0 0 0 0
23 Suprayati 0 0 0 0 1
24 M. Mubaraq 0 0 0 0 0
25 Abdul Sani 0 0 0 0 0
26 DINDI 0 0 0 0 0
27 SILVIA NUR FAIZAH 0 0 0 0 0
28 FAHILDA NUR ELYANTI 0 0 0 0 0
29 Siti Mukaromah 0 0 0 0 0
30 HIRIYADI 0 0 0 0 0
31 Anariyanur 0 0 0 0 0
32 Subandrio 0 0 0 0 0
33 Abdurahman Sidik 0 0 0 0 0
34 Hj. Rusmawati 0 0 0 0 0
35 Ratna 0 0 0 0 0
36 M. Mubarak 1 0 0 0 0
37 Heri Nopiono 1 0 0 0 0
38 M. Khairul Saleh 1 0 0 0 0
39 Toni Angrea 0 0 0 0 0
40 Wendi Agustina 0 0 0 0 0
41 Penik Ernawati 0 0 0 0 0
42 Titil Agus Purwanti 0 0 0 0 1
43 Kasmi 0 0 0 0 0
 RT RT.02
Tanggal Pendataan 0
A.6.1 PENDAPATAN RU

Mata pencaharian utama rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 20

a b c d e

pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan

44 Misbah 0 0 0 0 0
45 Ramli 0 0 0 0 0
46 Santi 0 0 0 0 0
47 BAYU DWI PUTRA 0 0 0 0 0
48 SITI MARISA 0 0 0 0 0
49 Arifin 0 0 0 0 0
50 LATIFAH 0 0 0 0 0
51 SANI 0 0 0 0 0
52 Dodi Irawan 0 0 0 0 0
53 SARI 0 0 0 0 0
54 SITI MUSFIATIN 0 0 0 0 0
55 JUHRIAH 1 0 0 0 0
56 MUHAMMAD 1 0 0 0 0
57 NOR HATMAH WATI 1 0 0 0 0
58 SARMIATI 0 0 0 0 0
59 JURIANSYAH 0 0 0 0 0
60 WAHDATUNNISA 0 0 0 0 0
61 IRAWATI 0 0 0 0 0
62 JUMIATI 1 0 0 0 0
63 MARLIANSYAH 1 0 0 0 0
64 MEGA WATI 1 0 0 0 0
65 MAIMUNAH 1 0 0 0 0
66 RUSMINI 0 0 0 0 0
67 DEPI OLIPIA 0 0 0 0 0
68 SYARIFUDIN 0 0 0 0 0
 RT RT.02
Tanggal Pendataan 0
A.6.1 PENDAPATAN RU

Mata pencaharian utama rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 20

a b c d e

pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan

69 SUPRIATIN 0 0 0 0 0
70 RUSMAWATI 1 0 0 0 0
71 NOR HALIMAH 1 0 0 0 0
72 ABDUL GANI 1 0 0 0 0
 RT RT.02
Tanggal Pendataan 0
A.6.1 PENDAPATAN RU

Mata pencaharian utama rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 20

a b c d e

pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan

Sub - Total 14 0 0 0 2
Jumlah TOTAL 71
PROSENTASE 20% 0% 0% 0% 3%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 59%

Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Perdaga ngan/ jasa (guru, tenaga kese

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingka
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan m
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunaka
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggun
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA

Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)

NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d

Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)

[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 TOMMY 1 1
2 ROBEN YACOB 1 1
3 RUSIAN 1
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB 1 1
6 DEMELSON 1 1
7 NATY 1 1
8 REDI APILI 1 1
9 YUSEP 1 1
10 ELSIDA 1 1
11 LILIE 1 1
12 NORMAH 1 1
13 PENGKIE 1 1
14 EDDY ISAAK 1 1
15 JHONY 1 1
16 YUSAK 1 1
17 SOLIE 1 1
18 KONIE 1 1
 RT
Tanggal Pendataan
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA

Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)

NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d

Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)

19 LILITAN 1 1
20 CARLES 1 1
21 CLEOPATRA 1 1
22 Sugianto Darmasyah 1 0 1 0 0 0
23 Suprayati 0 0 1 0 0 0
24 M. Mubaraq 1 0 0 0 1 0
25 Abdul Sani 1 0 0 1 0 0
26 DINDI 0 1 0 1 0 0
27 SILVIA NUR FAIZAH 0 1 0 1 0 0
28 FAHILDA NUR ELYANTI 0 1 0 1 0 0
29 Siti Mukaromah 0 1 0 1 0 0
30 HIRIYADI 1 0 0 1 0 0
31 Anariyanur 1 0 0 1 0 0
32 Subandrio 1 0 0 1 0 0
33 Abdurahman Sidik 1 0 0 1 0 0
34 Hj. Rusmawati 1 0 0 1 0 0
35 Ratna 1 0 0 1 0 0
36 M. Mubarak 0 0 0 1 0 0
37 Heri Nopiono 0 0 0 1 0 0
38 M. Khairul Saleh 0 0 0 1 0 0
39 Toni Angrea 1 0 0 1 0 0
40 Wendi Agustina 0 1 0 0 0 1
41 Penik Ernawati 1 0 1 0 0 0
42 Titil Agus Purwanti 0 0 1 0 0 0
43 Kasmi 1 0 0 0 1 0
 RT
Tanggal Pendataan
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA

Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)

NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d

Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)

44 Misbah 1 0 0 1 0 0
45 Ramli 0 1 0 1 0 0
46 Santi 0 1 0 1 0 0
47 BAYU DWI PUTRA 0 1 0 1 0 0
48 SITI MARISA 0 1 0 1 0 0
49 Arifin 1 0 0 1 0 0
50 LATIFAH 1 0 0 1 0 0
51 SANI 1 0 0 1 0 0
52 Dodi Irawan 1 0 0 1 0 0
53 SARI 1 0 0 1 0 0
54 SITI MUSFIATIN 1 0 0 1 0 0
55 JUHRIAH 0 0 0 1 0 0
56 MUHAMMAD 0 0 0 1 0 0
57 NOR HATMAH WATI 0 0 0 1 0 0
58 SARMIATI 1 0 0 1 0 0
59 JURIANSYAH 1 0 0 1 0 0
60 WAHDATUNNISA 1 0 0 1 0 0
61 IRAWATI 1 0 0 1 0 0
62 JUMIATI 0 0 0 1 0 0
63 MARLIANSYAH 0 0 0 1 0 0
64 MEGA WATI 0 0 0 1 0 0
65 MAIMUNAH 0 0 0 1 0 0
66 RUSMINI 1 0 0 1 0 0
67 DEPI OLIPIA 1 0 0 1 0 0
68 SYARIFUDIN 1 0 0 1 0 0
 RT
Tanggal Pendataan
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA

Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)

NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d

Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)

69 SUPRIATIN 1 0 0 1 0 0
70 RUSMAWATI 0 0 0 1 0 0
71 NOR HALIMAH 0 0 0 1 0 0
72 ABDUL GANI 0 0 0 1 0 0
 RT
Tanggal Pendataan
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA

Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)

NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d

Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)

Sub - Total 42 13 20 48 2 1
Jumlah TOTAL 71 71
PROSENTASE 59% 18% 28% 68% 3% 1%
59% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi

Perdaga ngan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi

Keterangan Penilaian/Analisis:
entase tertinggi
a. diantara
% Mata alternatif
pencaharianpilihan
utamamataTertinggi
pencaharian
diisi: Nilai
tingkat
prosentase
baisis (Nilai
tertinggi
tertinggi
diantara
diantara
alternatif
Kolompilihan
[3] s/d mata
kolompencaharian
[9]) tingkat
nama jenis mata
b. pencaharian
Jenis mata pencaharian
tertinggi diantara
utama alternatif
Tertinggi diisi:
pilihansesuai
matanama
pencaharian,
jenis mata(sesuai
pencaharian
jenis mata
tertinggi
pencaharian
diantarapada
alternatif
poin a)pilihan ma
ntase tertinggi
c. diantara
% Penggunaan
alternatifDaya
pilihan
Listrik
DayaTertinggi
listrik yang
diisi:digunakan
Nilai prosentase
(Nilai tertinggi
tertinggidiantara
diantaraKolom
alternatif
[10]pilihan
s/d kolom
Daya[14])
listrik yang digunakan
ama jenis Penggunaan
d. Jenis Penggunaan
Daya Listrik Daya
tertinggi,
Listrik
(sesuai
Tertinggi
jenisdiisi:
Penggunaan
sesuai nama
Daya jenis
Listrik
Penggunaan
pada poinDaya
c) Listrik tertinggi, (sesuai jenis Pengguna
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
 FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)

Jumlah
NO NAMA KEPALA RUMAH 21
TANGGA Kepala
Rumah
e Tangga a b

menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll

[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

1 TOMMY 1 1 1 3
2 ROBEN YACOB 1 1 2 4
3 RUSIAN 1 1 3 6
4 ANDUK 1 1 1
5 ROBBY YACOB 1 1 1 3
6 DEMELSON 1 1 1 3
7 NATY 1 1 2 3
8 REDI APILI 1 1 1 1
9 YUSEP 1 1 1 3
10 ELSIDA 1 1 1 1
11 LILIE 1 1 1 1
12 NORMAH 1 1 3 4
13 PENGKIE 1 1 1 1
14 EDDY ISAAK 1 1 1 1
15 JHONY 1 1 1 1
16 YUSAK 1 1 1 2
17 SOLIE 1 1 1 2
18 KONIE 1 1 1
 RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)

Jumlah
NO NAMA KEPALA RUMAH 21
TANGGA Kepala
Rumah
e Tangga a b

menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll

19 LILITAN 1 1 1
20 CARLES 1 1 1 1
21 CLEOPATRA 1 1 1 1
22 Sugianto Darmasyah 0 1 0 1 1 2
23 Suprayati 0 1 1 0 1 1
24 M. Mubaraq 0 1 0 1 1 2
25 Abdul Sani 0 1 0 1 1 5
26 DINDI 0 1 0 1 1 1
27 SILVIA NUR FAIZAH 0 1 0 1 1 3
28 FAHILDA NUR ELYANTI 0 1 0 1 1 2
29 Siti Mukaromah 0 1 0 1 1 3
30 HIRIYADI 0 1 0 1 1 1
31 Anariyanur 0 1 0 1 1 2
32 Subandrio 0 1 0 1 1 2
33 Abdurahman Sidik 0 1 0 1 1 2
34 Hj. Rusmawati 0 1 0 1 1 2
35 Ratna 0 1 0 1 1 3
36 M. Mubarak 0 1 0 1 1 3
37 Heri Nopiono 0 1 0 1 1 2
38 M. Khairul Saleh 0 1 0 1 1 3
39 Toni Angrea 0 1 0 1 1 4
40 Wendi Agustina 0 1 0 1 1 1
41 Penik Ernawati 0 1 0 1 1 3
42 Titil Agus Purwanti 0 1 1 0 1 2
43 Kasmi 0 1 0 1 1 3
 RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)

Jumlah
NO NAMA KEPALA RUMAH 21
TANGGA Kepala
Rumah
e Tangga a b

menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll

44 Misbah 0 1 0 1 1 3
45 Ramli 0 1 0 1 1 1
46 Santi 0 1 0 1 1 3
47 BAYU DWI PUTRA 0 1 0 1 1 5
48 SITI MARISA 0 1 0 1 1 1
49 Arifin 0 1 0 1 1 4
50 LATIFAH 0 1 0 1 1 2
51 SANI 0 1 0 1 1 2
52 Dodi Irawan 0 1 0 1 1 2
53 SARI 0 1 0 1 1 2
54 SITI MUSFIATIN 0 1 0 1 1 1
55 JUHRIAH 0 1 0 1 1 2
56 MUHAMMAD 0 1 0 1 1 2
57 NOR HATMAH WATI 0 1 0 1 1 1
58 SARMIATI 0 1 0 1 1 1
59 JURIANSYAH 0 1 0 1 1 1
60 WAHDATUNNISA 0 1 0 1 1 2
61 IRAWATI 0 1 0 1 1 3
62 JUMIATI 0 1 0 1 1 2
63 MARLIANSYAH 0 1 0 1 1 2
64 MEGA WATI 0 1 0 1 1 3
65 MAIMUNAH 0 1 0 1 1 1
66 RUSMINI 0 1 0 1 1 1
67 DEPI OLIPIA 0 1 0 1 1 0
68 SYARIFUDIN 0 1 0 1 1 2
 RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)

Jumlah
NO NAMA KEPALA RUMAH 21
TANGGA Kepala
Rumah
e Tangga a b

menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll

69 SUPRIATIN 0 1 0 1 1 3
70 RUSMAWATI 0 1 0 1 1 2
71 NOR HALIMAH 0 1 0 1 1 2
72 ABDUL GANI 0 1 0 1 1 3
 RT
Tanggal Pendataan
UMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)

Jumlah
NO NAMA KEPALA RUMAH 21
TANGGA Kepala
Rumah
e Tangga a b

menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll

Sub - Total 0 72 19 53 78 152

Jumlah TOTAL 71
PROSENTASE 0%
68%

900 Watt

Keterangan Penilaian/Analisis:
t baisis ([Link]
% Matadiantara
pencaharian
Kolom [3]
utama
s/d kolom
Tertinggi
[9])diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat
ata pencaharian,
b. Jenis(sesuai
mata
jenis
pencaharian
mata pencaharian
utama Tertinggi
pada poin diisi:
a) sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan ma
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Pengguna
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan

[1] [2] [20] [21] [22]

1 TOMMY 1 4
2 ROBEN YACOB 2 6
3 RUSIAN 3 9
4 ANDUK 1 1
5 ROBBY YACOB 1 4
6 DEMELSON 1 4
7 NATY 6 9
8 REDI APILI 5 6
9 YUSEP 2 5
10 ELSIDA 1 2
11 LILIE 1 2
12 NORMAH 5 9
13 PENGKIE 3 4
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1 2
16 YUSAK 2 4
17 SOLIE 1 3
18 KONIE 1 1
 RT
Tanggal Pendataan

JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan

19 LILITAN 1 1
20 CARLES 1 2
21 CLEOPATRA 1 2
22 Sugianto Darmasyah 1 3
23 Suprayati 2 3
24 M. Mubaraq 2 4
25 Abdul Sani 1 6
26 DINDI 4 5
27 SILVIA NUR FAIZAH 1 4
28 FAHILDA NUR ELYANTI 3 5
29 Siti Mukaromah 2 5
30 HIRIYADI 2 3
31 Anariyanur 6 8
32 Subandrio 1 3
33 Abdurahman Sidik 6 8
34 Hj. Rusmawati 2 4
35 Ratna 3 6
36 M. Mubarak 1 4
37 Heri Nopiono 2 4
38 M. Khairul Saleh 4 7
39 Toni Angrea 3 7
40 Wendi Agustina 2 3
41 Penik Ernawati 1 4
42 Titil Agus Purwanti 2 4
43 Kasmi 2 5
 RT
Tanggal Pendataan

JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan

44 Misbah 1 4
45 Ramli 2 3
46 Santi 1 4
47 BAYU DWI PUTRA 3 8
48 SITI MARISA 1 2
49 Arifin 2 6
50 LATIFAH 4 6
51 SANI 3 5
52 Dodi Irawan 5 7
53 SARI 5 7
54 SITI MUSFIATIN 3 4
55 JUHRIAH 4 6
56 MUHAMMAD 2 4
57 NOR HATMAH WATI 1 2
58 SARMIATI 3 4
59 JURIANSYAH 0 1
60 WAHDATUNNISA 2 4
61 IRAWATI 3 6
62 JUMIATI 2 4
63 MARLIANSYAH 1 3
64 MEGA WATI 1 4
65 MAIMUNAH 1 2
66 RUSMINI 3 4
67 DEPI OLIPIA 1 1
68 SYARIFUDIN 2 4
 RT
Tanggal Pendataan

JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan

69 SUPRIATIN 3 6
70 RUSMAWATI 2 4
71 NOR HALIMAH 1 3
72 ABDUL GANI 1 4
 RT
Tanggal Pendataan

JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan

Sub - Total 156 308 0

Jumlah TOTAL
PROSENTASE

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan ma
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Pengguna
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota KAPUAS
Kecamatan KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa BARIMBA
RT RT.02
Tanggal Pendataan

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22

a b c

Prakter
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/
Poliklinik Pustu

[1] [2] [3] [4] [5]

1 TOMMY 1
2 ROBEN YACOB 1
3 RUSIAN 1
4 ANDUK 1
5 ROBBY YACOB 1
6 DEMELSON 1
7 NATY 1
8 REDI APILI 1
9 YUSEP 1
10 ELSIDA 1
11 LILIE 1
12 NORMAH 1
13 PENGKIE 1
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1
16 YUSAK 1
17 SOLIE 1
18 KONIE 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22

a b c

Prakter
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/
Poliklinik Pustu

19 LILITAN 1
20 CARLES 1
21 CLEOPATRA 1
22 Sugianto Darmasyah 0 0 1
23 Suprayati 0 0 1
24 M. Mubaraq 0 0 1
25 Abdul Sani 0 0 1
26 DINDI 0 0 1
27 SILVIA NUR FAIZAH 0 0 1
28 FAHILDA NUR ELYANTI 0 0 1
29 Siti Mukaromah 0 0 1
30 HIRIYADI 0 0 1
31 Anariyanur 0 0 1
32 Subandrio 0 0 1
33 Abdurahman Sidik 0 0 1
34 Hj. Rusmawati 0 0 1
35 Ratna 0 0 1
36 M. Mubarak 0 0 1
37 Heri Nopiono 0 0 1
38 M. Khairul Saleh 0 0 1
39 Toni Angrea 0 0 1
40 Wendi Agustina 0 0 1
41 Penik Ernawati 0 0 1
42 Titil Agus Purwanti 0 0 1
43 Kasmi 0 0 1
44 Misbah 0 0 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22

a b c

Prakter
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/
Poliklinik Pustu

45 Ramli 0 0 1
46 Santi 0 0 1
47 BAYU DWI PUTRA 0 0 1
48 SITI MARISA 0 0 1
49 Arifin 0 0 1
50 LATIFAH 0 0 1
51 SANI 0 0 1
52 Dodi Irawan 0 0 1
53 SARI 0 0 1
54 SITI MUSFIATIN 0 0 1
55 JUHRIAH 0 0 1
56 MUHAMMAD 0 0 1
57 NOR HATMAH WATI 0 0 1
58 SARMIATI 0 0 1
59 JURIANSYAH 0 0 1
60 WAHDATUNNISA 0 0 1
61 IRAWATI 0 0 1
62 JUMIATI 0 0 1
63 MARLIANSYAH 0 0 1
64 MEGA WATI 0 0 1
65 MAIMUNAH 0 0 1
66 RUSMINI 0 0 1
67 DEPI OLIPIA 0 0 1
68 SYARIFUDIN 0 0 1
69 SUPRIATIN 0 0 1
70 RUSMAWATI 0 0 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22

a b c

Prakter
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/
Poliklinik Pustu

71 NOR HALIMAH 0 0 1
72 ABDUL GANI 0 0 1

Sub - Total 0 0 72
Jumlah TOTAL 72
PERSENTASE 0% 0% 100%

% Fasilitas kesehatan tertinggi

Jenis fasilitas kesehatan tertinggi

 RT RT.02
Tanggal Pendataan

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22

a b c

Prakter
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/
Poliklinik Pustu

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelay
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nil
c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga

NO 22
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 23
d e f a b

Dukun/
pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel/ luar
tradisional mantri Pernah kec yg sama kecamatan

[1] [2] [6] [7] [8] [9] [10]

1 TOMMY 1
2 ROBEN YACOB 1
3 RUSIAN 1
4 ANDUK 1
5 ROBBY YACOB 1
6 DEMELSON 1
7 NATY 1
8 REDI APILI 1
9 YUSEP 1
10 ELSIDA 1
11 LILIE 1
12 NORMAH 1
13 PENGKIE 1
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1
16 YUSAK 1
17 SOLIE 1
18 KONIE 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga

NO 22
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 23
d e f a b

Dukun/
pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel/ luar
tradisional mantri Pernah kec yg sama kecamatan

19 LILITAN 1
20 CARLES 1
21 CLEOPATRA 1
22 Sugianto Darmasyah 0 0 0 0 1
23 Suprayati 0 0 0 0 1
24 M. Mubaraq 0 0 0 0 1
25 Abdul Sani 0 0 0 0 1
26 DINDI 0 0 0 0 1
27 SILVIA NUR FAIZAH 0 0 0 0 1
28 FAHILDA NUR ELYANTI 0 0 0 0 1
29 Siti Mukaromah 0 0 0 0 1
30 HIRIYADI 0 0 0 0 1
31 Anariyanur 0 0 0 0 1
32 Subandrio 0 0 0 0 1
33 Abdurahman Sidik 0 0 0 0 1
34 Hj. Rusmawati 0 0 0 0 1
35 Ratna 0 0 0 0 1
36 M. Mubarak 0 0 0 0 1
37 Heri Nopiono 0 0 0 0 1
38 M. Khairul Saleh 0 0 0 0 1
39 Toni Angrea 0 0 0 0 1
40 Wendi Agustina 0 0 0 0 1
41 Penik Ernawati 0 0 0 0 1
42 Titil Agus Purwanti 0 0 0 0 1
43 Kasmi 0 0 0 0 1
44 Misbah 0 0 0 0 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga

NO 22
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 23
d e f a b

Dukun/
pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel/ luar
tradisional mantri Pernah kec yg sama kecamatan

45 Ramli 0 0 0 0 1
46 Santi 0 0 0 0 1
47 BAYU DWI PUTRA 0 0 0 0 1
48 SITI MARISA 0 0 0 0 1
49 Arifin 0 0 0 0 1
50 LATIFAH 0 0 0 0 1
51 SANI 0 0 0 0 1
52 Dodi Irawan 0 0 0 0 1
53 SARI 0 0 0 0 1
54 SITI MUSFIATIN 0 0 0 0 1
55 JUHRIAH 0 0 0 0 1
56 MUHAMMAD 0 0 0 0 1
57 NOR HATMAH WATI 0 0 0 0 1
58 SARMIATI 0 0 0 0 1
59 JURIANSYAH 0 0 0 0 1
60 WAHDATUNNISA 0 0 0 0 1
61 IRAWATI 0 0 0 0 1
62 JUMIATI 0 0 0 0 1
63 MARLIANSYAH 0 0 0 0 1
64 MEGA WATI 0 0 0 0 1
65 MAIMUNAH 0 0 0 0 1
66 RUSMINI 0 0 0 0 1
67 DEPI OLIPIA 0 0 0 0 1
68 SYARIFUDIN 0 0 0 0 1
69 SUPRIATIN 0 0 0 0 1
70 RUSMAWATI 0 0 0 0 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga

NO 22
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 23
d e f a b

Dukun/
pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel/ luar
tradisional mantri Pernah kec yg sama kecamatan

71 NOR HALIMAH 0 0 0 0 1
72 ABDUL GANI 0 0 0 0 1

Sub - Total 0 0 0 21 51
Jumlah
72 TOTAL 72
PERSENTASE 0% 0% 0% 29% 71%

100%

Puskesmas/ Pustu
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga

NO 22
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 23
d e f a b

Dukun/
pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel/ luar
tradisional mantri Pernah kec yg sama kecamatan

Keterangan Penilaian/Analisis:
ering dipergunakan
a. % Fasilitas
diisi: Nilai
kesehatan
prosentase
Tertinggi
tertinggiyangdiantara
sering alternatif
dipergunakan
pilihan
diisi:
pelayanan
Nilai prosentase
kesehatan tertinggi
(Nilai tertinggi
diantaradiantara
alternatifKolom
pilihan[3]pelayan
s/d ko
g sering dipergunakan
b. Jenis Fasilitas
diisi: sesuai
kesehatan
nama jenis
Tertinggi
fasilitas
yangkesehatan
sering dipergunakan
yang memiliki diisi:
nilai
sesuai
prosentase
nama jenis
tertinggi
fasilitas
(sesuai
kesehatan
jenis faskes
yang pada
memiliki
poinnilai
a)
ekat yang digunakan
c. % Lokasi"Tertinggi":
Akses Pendidikan
diisi Nilai prosentase
Dasar terdekattertinggi
yangdiantara
digunakan alternatif
"Tertinggi":
pilihan
diisi
lokasi
NilaiSD/SMP/Sderajat
prosentase tertinggi
terdekat
diantara
yangalternatif
digunakan pi
P/Sederajat d.
"Tertinggi"
Lokasi akses
diisi: sesuai
pendidikan
nama dasar
lokasiSD/SMP/Sederajat
tertinggi tersebut. "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
asis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukan ke diformat
tingkat"Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA23 24

c a b c d

dalam luar
kota lain kel/ kec kecamat di kota Tidak
yg sama an lain sekolah

[1] [2] [11] [12] [13] [14] [15]

1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA 1
11 LILIE
12 NORMAH 1
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
17 SOLIE
18 KONIE
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA23 24

c a b c d

dalam luar
kota lain kel/ kec kecamat di kota Tidak
yg sama an lain sekolah

19 LILITAN
20 CARLES
21 CLEOPATRA
22 Sugianto Darmasyah 0 1 0 0 0
23 Suprayati 0 1 0 0 0
24 M. Mubaraq 0 1 0 0 0
25 Abdul Sani 0 1 0 0 0
26 DINDI 0 1 0 0 0
27 SILVIA NUR FAIZAH 0 1 0 0 0
28 FAHILDA NUR ELYANTI 0 1 0 0 0
29 Siti Mukaromah 0 1 0 0 0
30 HIRIYADI 0 1 0 0 0
31 Anariyanur 0 1 0 0 0
32 Subandrio 0 1 0 0 0
33 Abdurahman Sidik 0 1 0 0 0
34 Hj. Rusmawati 0 1 0 0 0
35 Ratna 0 1 0 0 0
36 M. Mubarak 0 1 0 0 0
37 Heri Nopiono 0 1 0 0 0
38 M. Khairul Saleh 0 1 0 0 0
39 Toni Angrea 0 1 0 0 0
40 Wendi Agustina 0 1 0 0 0
41 Penik Ernawati 0 1 0 0 0
42 Titil Agus Purwanti 0 1 0 0 0
43 Kasmi 0 1 0 0 0
44 Misbah 0 1 0 0 0
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA23 24

c a b c d

dalam luar
kota lain kel/ kec kecamat di kota Tidak
yg sama an lain sekolah

45 Ramli 0 1 0 0 0
46 Santi 0 1 0 0 0
47 BAYU DWI PUTRA 0 1 0 0 0
48 SITI MARISA 0 1 0 0 0
49 Arifin 0 1 0 0 0
50 LATIFAH 0 1 0 0 0
51 SANI 0 1 0 0 0
52 Dodi Irawan 0 1 0 0 0
53 SARI 0 1 0 0 0
54 SITI MUSFIATIN 0 1 0 0 0
55 JUHRIAH 0 1 0 0 0
56 MUHAMMAD 0 1 0 0 0
57 NOR HATMAH WATI 0 1 0 0 0
58 SARMIATI 0 1 0 0 0
59 JURIANSYAH 0 1 0 0 0
60 WAHDATUNNISA 0 1 0 0 0
61 IRAWATI 0 1 0 0 0
62 JUMIATI 0 1 0 0 0
63 MARLIANSYAH 0 1 0 0 0
64 MEGA WATI 0 1 0 0 0
65 MAIMUNAH 0 1 0 0 0
66 RUSMINI 0 1 0 0 0
67 DEPI OLIPIA 0 1 0 0 0
68 SYARIFUDIN 0 1 0 0 0
69 SUPRIATIN 0 1 0 0 0
70 RUSMAWATI 0 1 0 0 0
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA23 24

c a b c d

dalam luar
kota lain kel/ kec kecamat di kota Tidak
yg sama an lain sekolah

71 NOR HALIMAH 0 1 0 0 0
72 ABDUL GANI 0 1 0 0 0

Sub - Total 0 53 0 0 0
Jumlah72
TOTAL 72
PERSENTASE 0% 74% 0% 0% 0%
% Rumah Tangga memiliki Akses
Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang dalam kel/ kec yg sama
digunakan
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA23 24

c a b c d

dalam luar
kota lain kel/ kec kecamat di kota Tidak
yg sama an lain sekolah

Keterangan Penilaian/Analisis:
ernatif pilihan
a. pelayanan
% Fasilitas
kesehatan
kesehatan
(Nilai
Tertinggi
tertinggi
yangdiantara
sering Kolom
dipergunakan
[3] s/d kolom
diisi: Nilai
[8]) prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
an yang memiliki
b. Jenis
nilai prosentase
Fasilitas kesehatan
tertinggiTertinggi
(sesuai jenis
yangfaskes
seringpada
dipergunakan
poin a) diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
diantara alternatif
c. % Lokasi
pilihanAkses
lokasiPendidikan
SD/SMP/Sderajat
Dasar terdekat
terdekatyang
yangdigunakan
digunakan"Tertinggi":
(Nilai tertinggi
diisidiantara
Nilai prosentase
Kolom [12]
tertinggi
s/d kolom
diantara
[16])alternatif pi
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
 FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

OSIAL

Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO 24
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e

tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar

[1] [2] [16]

1 TOMMY 1
2 ROBEN YACOB 1
3 RUSIAN 1
4 ANDUK 1
5 ROBBY YACOB 1
6 DEMELSON 1
7 NATY 1
8 REDI APILI 1
9 YUSEP 1
10 ELSIDA
11 LILIE 1
12 NORMAH
13 PENGKIE 1
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1
16 YUSAK 1
17 SOLIE 1
18 KONIE 1
 RT
Tanggal Pendataan

OSIAL

Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO 24
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e

tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar

19 LILITAN 1
20 CARLES 1
21 CLEOPATRA 1
22 Sugianto Darmasyah 0
23 Suprayati 0
24 M. Mubaraq 0
25 Abdul Sani 0
26 DINDI 0
27 SILVIA NUR FAIZAH 0
28 FAHILDA NUR ELYANTI 0
29 Siti Mukaromah 0
30 HIRIYADI 0
31 Anariyanur 0
32 Subandrio 0
33 Abdurahman Sidik 0
34 Hj. Rusmawati 0
35 Ratna 0
36 M. Mubarak 0
37 Heri Nopiono 0
38 M. Khairul Saleh 0
39 Toni Angrea 0
40 Wendi Agustina 0
41 Penik Ernawati 0
42 Titil Agus Purwanti 0
43 Kasmi 0
44 Misbah 0
 RT
Tanggal Pendataan

OSIAL

Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO 24
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e

tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar

45 Ramli 0
46 Santi 0
47 BAYU DWI PUTRA 0
48 SITI MARISA 0
49 Arifin 0
50 LATIFAH 0
51 SANI 0
52 Dodi Irawan 0
53 SARI 0
54 SITI MUSFIATIN 0
55 JUHRIAH 0
56 MUHAMMAD 0
57 NOR HATMAH WATI 0
58 SARMIATI 0
59 JURIANSYAH 0
60 WAHDATUNNISA 0
61 IRAWATI 0
62 JUMIATI 0
63 MARLIANSYAH 0
64 MEGA WATI 0
65 MAIMUNAH 0
66 RUSMINI 0
67 DEPI OLIPIA 0
68 SYARIFUDIN 0
69 SUPRIATIN 0
70 RUSMAWATI 0
 RT
Tanggal Pendataan

OSIAL

Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO 24
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e

tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar

71 NOR HALIMAH 0
72 ABDUL GANI 0

Sub - Total 19
Jumlah
72 TOTAL
PERSENTASE 26%

74%

dalam kel/ kec yg sama

 RT
Tanggal Pendataan

OSIAL

Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO 24
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e

tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
t terdekat yang
c. digunakan
% Lokasi Akses
(NilaiPendidikan
tertinggi diantara
Dasar terdekat
Kolom [12]
yang
s/d
digunakan
kolom [16])
"Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pi
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota KAPUAS
Kecamatan KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa BARIMBA
RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENG

Status Legalitas bangunan

Status penguasaan bangunan hunian hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a

Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 TOMMY 1
2 ROBEN YACOB 1
3 RUSIAN 1
4 ANDUK 1
5 ROBBY YACOB 1
6 DEMELSON 1
7 NATY 1
8 REDI APILI 1
9 YUSEP 1
10 ELSIDA 1
11 LILIE 1
12 NORMAH 1
13 PENGKIE 1
14 EDDY ISAAK 1
15 JHONY 1
16 YUSAK 1
17 SOLIE 1
18 KONIE 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENG

Status Legalitas bangunan

Status penguasaan bangunan hunian hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a

Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain

19 LILITAN 1
20 CARLES 1
21 CLEOPATRA 1
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENG

Status Legalitas bangunan

Status penguasaan bangunan hunian hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a

Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENG

Status Legalitas bangunan

Status penguasaan bangunan hunian hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a

Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
 RT RT.02
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENG

Status Legalitas bangunan

Status penguasaan bangunan hunian hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a

Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain

Sub - Total 21 0 0 0
Jumlah TOTAL 21 21
PERSENTASE 100% 0% 0% 0%

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian bangunan hunian Status legalitas lahan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 26 27 28

b a b c a

Numpang/ SHM/ HGB/

Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang
memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui
pemerintah

[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 TOMMY 1 1 1
2 ROBEN YACOB 1 1 1
3 RUSIAN 1 1 1
4 ANDUK 1 1
5 ROBBY YACOB 1 1
6 DEMELSON 1 1
7 NATY 1 1
8 REDI APILI 1 1 1
9 YUSEP 1 1 1
10 ELSIDA 1 1 1
11 LILIE 1 1 1
12 NORMAH 1 1 1
13 PENGKIE 1 1 1
14 EDDY ISAAK 1 1 1
15 JHONY 1 1 1
16 YUSAK 1 1 1
17 SOLIE 1 1 1
18 KONIE 1 1 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian bangunan hunian Status legalitas lahan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 26 27 28

b a b c a

Numpang/ SHM/ HGB/

Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang
memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui
pemerintah

19 LILITAN 1 1 1
20 CARLES 1 1 1
21 CLEOPATRA 1 1 1
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian bangunan hunian Status legalitas lahan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 26 27 28

b a b c a

Numpang/ SHM/ HGB/

Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang
memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui
pemerintah
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian bangunan hunian Status legalitas lahan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 26 27 28

b a b c a

Numpang/ SHM/ HGB/

Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang
memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui
pemerintah
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian bangunan hunian Status legalitas lahan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 26 27 28

b a b c a

Numpang/ SHM/ HGB/

Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang
memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui
pemerintah

Sub - Total 21 21 0 0 17
Jumlah TOTAL21 21 21
PERSENTASE 100% 100% 0% 0% 81%

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
 FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status legalitas lahan bangunan hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 28

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian

[1] [2] [12] [13] [14]

1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK 1
5 ROBBY YACOB 1
6 DEMELSON 1
7 NATY 1
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
17 SOLIE
18 KONIE
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status legalitas lahan bangunan hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 28

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian

19 LILITAN
20 CARLES
21 CLEOPATRA
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status legalitas lahan bangunan hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 28

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status legalitas lahan bangunan hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 28

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian
 RT
Tanggal Pendataan

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status legalitas lahan bangunan hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 28

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian

Sub - Total 0 0 4
Jumlah TOTAL 21
PERSENTASE 0% 0% 19%

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

[1] [2]
1 TOMMY
2 ROBEN YACOB
3 RUSIAN
4 ANDUK
5 ROBBY YACOB
6 DEMELSON
7 NATY
8 REDI APILI
9 YUSEP
10 ELSIDA
11 LILIE
12 NORMAH
13 PENGKIE
14 EDDY ISAAK
15 JHONY
16 YUSAK
17 SOLIE
18 KONIE
 FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi KALIMANTAN TENGAH

Kab/Kota KAPUAS
Kecamatan KAPUAS HILIR
Kelurahan/Desa BARIMBA
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................

[Link] BANGUNAN HUNIAN

Kepadatan Bangunan Hunian

SATUAN PERMUKIMAN Kawasan

NO permukman
(RT/RW/Dusun) Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
Dusun Permukiman Bangunan wil.
Kemiringan
>15%

1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

RT.02 0.10 1.95 21.00 0%

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:

a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4])
b.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota
Metro/Besar dan Kota Sedang/Kecil.
 New New

GUNAN HUNIAN B2

unan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan

Panjang
Panjang jalan kebutuhan Jalan
Total Jaringan Panjang jalan lingkungan dgn baru diluar
Jalan lingkungan lebar ≥ 1.5 meter eksisting untuk
Status Lingkungan dgn lebar ≥ melayani Panjang
Kepadatan yang Jaringan Jalan
Kepadatan yang telah 1,5 meter permukaannya permukiman?
Bangunan Bangunan ada/eksisting (Jawaban sesuai Lingkungan
diperkeras Ideal
hasil
perencanaan)

5 6 7 8
(Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12]

11 Rendah 325 325.00

Keterangan Penilaian/Analisis B2. Aksesibilitas Lingkungan:

a. Panjang Jaringan Jalan Lingkungan Ideal [13] diisi: (Kolom 9)+(Kolom 12)
b. Jangkauan Jaringan jalan lingkungan yang Layak [14] diisi: (Kolom 9) dibagi (Kolom 1
dah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
ditetapkan menurut Kota c. Total panjang keseluruhan Jalan Lingkungan yang permukaannya tidak rusak (sesua
d. Persentase Jalan sesuai Persyaratan Teknis (Kolom 22) diisi: (Kolom 21) dibagi (Kolo
Diisi oleh TIPP
 New New New New

Rumus disesuaik Rumus disesuaikan

B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN

Panjang jalan Panjang jalan

Panjang jalan lingkungan dgn Panjang jalan lingkungan dgn Panjang jalan Panjang jalan
lingkungan dgn lebar ≥1,5 lingkungan dgn lebar <1,5 lingkungan dgn lingkungan dgn
JANGKAUAN lebar ≥1,5 meter yang lebar <1,5 meter yang lebar ≥1,5 meter lebar <1,5 meter
JARINGAN JALAN meter yang permukaannya meter yang permukaannya yang dilengkapi yang dilengkapi
LINGKUNGAN permukaannya tanah (tidak permukaannya tanah (tidak sal. samping sal. samping
diperkeras dan diperkeras) dan diperkeras dan diperkeras) dan jalan jalan
tidak rusak tidak rusak tidak rusak tidak rusak

9 10 11 12 13 14
% (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[14]=[9/13]x100 [15] [16] [17] [18] [19] [20]

100%

Rumus Update
Permen No.2

(Kolom 9)+(Kolom 12)

14] diisi: (Kolom 9) dibagi (Kolom 13) dikali 100.
permukaannya tidak rusak (sesuai persyaratan teknis) [21], diisi: (Kolom 15)+(Kolom 16)+(Kolom 18)
m 22) diisi: (Kolom 21) dibagi (Kolom 9) dikali 100%.
 New

Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan

Tinggi Genangan Durasi/lama genangan

Persentase
Total panjang Panjang Jalan
keseluruhan Jalan Lingkungan yang
Lingkungan yang permukaannya
permukaannya tidak tidak rusak
rusak (sesuai (sesuai Tidak Pernah Tinggi Tinggi
persyaratan teknis) persyaratan Terjadi genangan genangan ≤ 2 Jam > 2 Jam
teknis) Genangan ≤ 30 cm > 30 cm

15 16
(meter) % a b c a b
[21]=[15+16+17+18] [22]=[21/9]x100 [23] [24] [25] [26] [27]

0 0% 1

Rumus Update
Permen No.2

Keterangan Penilaian/Analisis B3. Drainase Lingkungan:

1 Kejadian tidak ada Genangan yang dipersyaratkan (Kolom [45]) diisi:
a. Skor=0, Jika (Kolom [25] dan (Kolom [27] dan (Kolom [29] masing-masing
b. Skor=1, Jika tidak sesuai poin a).
2 Persentase Luas tidak ada Genangan dalam permukiman (Kolom [46]) diisi:
a. Nilai 100%, jika kejadian tidak ada genangan (Kolom [45] memiliki skor=1,
 New

engalirkan Air limpasan Sumber genangan

Periksa Daftar Usulan/Sitep

Luas Area Peningkatan Kualitas Drainase s
Frekuensi genangan Genangan Apakah ada usulan drainase bar
(dalam Panjang melayani permukiman?
permukiman) Rob/
Sungai/ Limpasan total
pasang
danau/ rawa air hujan drainase
air laut
eksisting
≤ 2 Kali per > 2 Kali per Ya
tahun tahun

17 18 19 20 21
a b (Ha) a b c (meter) a
[28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]

syaratkan (Kolom [45]) diisi:

27] dan (Kolom [29] masing-masing memiliki diisi nilai = 1.

am permukiman (Kolom [46]) diisi:

nangan (Kolom [45] memiliki skor=1,
 New New New New New

B3. DRAINASE LINGKUNGAN

Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman

Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan

eriksa Daftar Usulan/Siteplan Kualitas Drainase sd 2020. Apakah ada
gkatan Kualitas Drainase sd 2020. Usulan Drainase penghubung dari drainase
h ada usulan drainase baru untuk Panjang kebutuhan
melayani permukiman? drainase baru sehingga yang ada (eksisting) dengan sistem drainase Panjang penghubung
permukiman terlayani kota ? drainase eksisting dengan
jaringan drainase sistem drainase kota?
seluruhnya? (Jawaban (Jawaban sesuai hasil
sesuai hasil perencanaan)
Tidak perencanaan) Ya Tidak

21 22 23 24
b (meter) a b (meter)
[36] [37] [38] [39] [40]

0
 New New New New

Kebutuhan
Genangan Yg Dipersyaratkan
Drainase baru

Apakah drainase eksisting

bersih dan tidak bau
(terpelihara)? Panjang Panjang
Panjang saluran drainase Persentase Luas
drainase yang Kejadian tidak kebutuhan
dengan tidak ada drainase baru,
bersih dan tidak ada
bau kondisi fisik Genangan dalam termasuk
Genangan penghubung
(terpelihara) baik/tidak permukiman
rusak eksisting dengan
Ya Tidak sistem drainase
Perkotaan

25 26 27
a b (meter) (meter) (%)
[41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]=[37+40]

1 100% 0.00
 New

B.4 SANITASI LINGKUNGAN B.5 PENGE

Drainase Kesesuaian dgn Ketersediaan Prasarana & Sarana Pengelolaan Persamp

Ideal Persyaratan Teknis teknis
Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? Apakah ada prasarana pengelolaan
sampah yang melayani permukiman
(TPS/TPS-3R/TPST)?
Persentase Panjang
drainase dengan
Panjang kondisi fisik
Jaringan
drainase Ideal baik/tidak rusak
Ya Tidak Ya Tidak

28 29
(%) a b a b
[48]=[34+47] [49]=[44/34] [50] [51] [52] [53]

0.00 0% 1.00 1

Rumus Update
Permen No.2
 New

B.5 PENGELOLAAN PERSAMPAHAN

na & Sarana Pengelolaan Persampahan sesuai persyaratan Pemeliharaan Prasarana & Sarana
Kejadian kebakara
teknis Pengelolaan Persampahan

Apakah ada sarana pengangkutan Apakah konstruksi sapras

sampah yang melayani permukiman persampahan (No. 29 dan 30),
(Gerobak/Motor/Mobil)? semua kondisinya baik/tidak
Persentase rusak? Persentase
Prasarana dan sapras 1 kali
Sarana persampahan dalam 5
Persampahan dengan kondisi tahun
Sesuai dengan Ya, (No 29 & Tidak, konstruksinya
persyaratan 30 keduanya (keduanya baik/tidak rusak
Ya Tidak
Teknis atau salah (terpelihara)?
baik)
satu rusak)

30 31 32
a b (%) a b (%) a
[54] [55] [56] [57] [58] [59] [60]

1 0% 1 0%

Keterangan Penilaian/Analisis
1

2
 B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Penceg

Tidak pernah
2 kali >2 kali terjadi Tungku/ Konsleting Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun
dalam 5 dalam 5 kebakaran kompor Listrik hutan/ n sampah Lainnya Pemadam
tahun tahun dalam 5 masak ilalang Kebakaran
tahun

32 33 34
b c d a b c d e a
[61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69]

1 1

Keterangan Penilaian/Analisis B4. Pengamanan Bahaya Kebakaran:

Persentase ketersediaan prasarana proteksi kebakaran (Kolom [75]) diisi:
a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [70]) atau (Kolom [73])
b. 0% jika selain poin a).
Persentase ketersediaan prasarana proteksi kebakaran (Kolom [76]) diisi:
a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [69]) atau (Kolom [71]).
BAHAYA KEBAKARAN

Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran

Ketersediaan fasilitas kesehat

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
PRASARANA SARANA
Hidran Mobil/ Ketersediaan jalan dgn PROTEKSI PROTEKSI
air/Tangki Motor lebar minimal 3,5 m di KEBAKARAN KEBAKARAN
Air/sumber Damkar/ Tidak ada lingkungan permukiman
air lain yang APAR dengan jarak rumah
terbuka terjauh < 100 m Prakter
Rumah
Sakit Dokter/
Poliklinik

34 35 {%) {%) 36
b c d a b a b
[70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78]

1 1 100% 0%

Rumus Update
Permen No.2
 B7. DATA NON FISIK

sediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan

Puskesma Dukun/ Bidan/ SD/ SMP/ SMA/SMK/ Perguruan

s/ Pustu pengobatan Mantri Tidak ada TK/ PAUD sederajat sederajat sederajat Tinggi
tradisional

36 37
c d e a b c d e
[79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87]

1 1 1
 B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN

Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis
m kelurahan/kecamatan ekonomi, budaya
lokasi
untuk
dikembangkan

Lokasi Lokasi Tidak

Berada pada Berada pada
Tidak ada fungsi fungsi strategis Ya Tidak
strategis Kab/Kota
Kab/Kota

38 39
f a b a b
[88] [89] [90] [91] [92]

1 1
A Provinsi KALIMANTAN TENGAH
B Kab/Kota KAPUAS
C Kecamatan KAPUAS HILIR
D Kelurahan BARIMBA
E RT/RW RT.02
F Jumlah Kepala Rumah Tangga 72 RUMAH TANGGA
G Jumlah Kepala Keluarga 78 KK
Jumlah Kepala Rumah Tangga
H 19
MBR RUMAH TANGGA
Jumlah Kepala Rumah Tangga
I 53
Non MBR RUMAH TANGGA
J Jumlah Penduduk Laki-Laki 152 JIWA
K Jumlah Penduduk Perempuan 156 JIWA
L Jumlah Penduduk 308 JIWA

SUMBER
No KRITERIA INDIKATOR NILAI SATUAN
DATA
A FISIK
Jumlah Keteraturan Bangunan Hunian 17 unit rumah tangga
1 Keteraturan Bangunan Hunian A.1
Persentase Keteraturan Bangunan Hunian 81% persentase
Luas permukiman ….Ha 1.95 Ha
Jumlah total bangunan ……unit 21 Unit
2 Kepadatan Bangunan Hunian B.1
Tingkat kepadatan bangunan …..unit/Ha 11 Unit/Ha
Luas area dengan kepadatan tinggi Ha
Jumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per
3 Kelayakan Bangunan Hunian 21 unit rumah tangga
orang
Persentase Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2
100% persentase
per orang
A.2
Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai,
20 unit rumah tangga
Dinding sesuai persyaratan teknis
Persentase Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai,
95% persentase
Dinding sesuai persyaratan teknis
unit rumah
Kesimpulan jumlah kelayakan bangunan hunian 20
tangga
Persentase jumlah kelayakan bangunan hunian 95% persentase
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada 325 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meter 0 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5 meter yang
0 meter
permukaannya diperkeras
Panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk
melayani permukiman, termasuk penghubung dengan 0 meter
sistem jalan perkotaan. (Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Persentase panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting
untuk melayani permukiman, termasuk penghubung 0%
dengan sistem jalan perkotaan.
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yang Ideal 325 meter
Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan 100% persentase
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang
0 meter
4 Aksesibilitas Lingkungan permukaannya diperkeras dan tidak rusak B.2
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang
0 meter
permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
0 meter
permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
0 meter
permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang
0 meter
dilengkapi sal. samping jalan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar < 1,5 meter yang
0 meter
dilengkapi sal. samping jalan
Total Panjang keseluruhan jalan lingkungan yang
0 meter
permukaannya tidak rusak
Jalan Sesuai Persyaratan Teknis 0% persentase
Luas Area permukiman tidak terjadi genangan air/banjir 1.95 ha
Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan
100% persentase
air/banjir
Panjang Total Drainase Eksisting 0 meter
Panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman
terlayani jaringan drainase seluruhnya. Jawaban sesuai hasil 0 meter
perencanaan
Persentse panjang kebutuhan drainase baru sehingga
0% persentase
permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya.
Panjang kebutuhan drainase baru penghubung drainase
5 Drainase Lingkungan eksisting dengan sistem drainase kota. Jawaban sesuai hasil 0 meter B.3
perencanaan
Persentase panjang kebutuhan drainase penghubung
0% persentase
drainase eksisting dengan sistem drainase kota.
Panjang drainase Ideal 0 meter
Panjang drainase yang bersih dan tidak bau 0
Persentase panjang drainase yang bersih dan tidak bau 0%
Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman
0 meter
memiliki kualitas tidak rusak/berfungsi baik
Persentase Kondisi jaringan drainase pada lokasi
0% persentase
permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Jumlah Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk
unit rumah
minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non perpipaan 18
tangga
terlindungi yang layak)
Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk
minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non perpipaan 86% persentase
6 Pelayanan Air Minum A.3
terlindungi yang layak)
Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, unit rumah
21
cuci (minimal 60liter/org/hari) tangga
6 Pelayanan Air Minum A.3

Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum,

100% persentase
mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
 Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / unit rumah
20
jamban bersama (5 KK/jamban) tangga
Persentase Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / 95% persentase
jamban bersama (5 KK/jamban) A.4
Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai
unit rumah
persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa yang 0
7 Pengelolaan Air Limbah tangga
terhubung dengan septic-tank)
Persentase Jamban keluarga/jamban bersama sesuai
persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa yang 0% persentase
terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah
100% persentase B.4
dengan saluran drainase lingkungan
Jumlah Kepala Keluarga dengan Prasarana dan Sarana
0 Kepala Keluarga
Persampahan Sesuai dengan persyaratan Teknis
B….
Persentase Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai
0% persentase
dengan persyaratan Teknis
Jumlah Sampah domestik rumah tangga di kawasan unit rumah
0
permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua kali seminggu tangga
8 Pengelolaan Persampahan A.5
Persentase Sampah domestik rumah tangga di kawasan
0% persentase
permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua kali seminggu
Jumlah KK dengan prasarana & sarana persampahan yang
0 Kepala Keluarga
kondisi konstruksinya baik/tidak rusak (terpelihara)?
B….
Persentase prasarana & sarana persampahan dengan
0% persentase
kondisi konstruksinya baik/tidak rusak (terpelihara)?
Jumlah Bangunan Hunian memiliki prasarana proteksi unit rumah
72 B.5
kebakaran tangga
Persentase Kawasan permukiman memiliki prasarana
100% persentase
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan Hunian dengan kawasan permukiman unit rumah
0
memiliki sarana proteksi kebakaran tangga
Persentase sarana proteksi kebakaran 0% persentase B.5

B NON FISIK
unit rumah
Jumlah Bangunan hunian memiliki IMB 0
tangga
Persentase Bangunan hunian memiliki IMB 0% persentase
Jumlah Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat unit rumah
1 Legalitas pendirian bangunan 17 A.6.3
yang diakui pemerintah tangga
Persentase Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/
81% persentase
Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi
158 jiwa/Ha
luas wilayah RT)
2 Kepadatan penduduk
Jumlah penduduk 308 jiwa A.6.1
Luas wilayah RT 1.95 Ha B.1
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan 14
Perikanan/nelayan 0
Pertambangan/galian 0
3 Mata pencarian penduduk Industri/pabrik 0 rumah tangga A.6.1.
Konstruksi/bangunan 2
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) 42
Pegawai pemerintah 13
<450 Watt 20
900 Watt 48
4 Penggunaan Daya Listrik 1300 Watt 2 rumah tangga A.6.1
≥ 2200 Watt 1
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll 0
Rumah Sakit 0
Praktik dokter/poliklinik 0
Puskesmas/Pustu 72
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan rumah tangga A.6.2
Dukun/Pengobatan tradisional 0
Bidan/mantri 0
Tidak pernah 0
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama 53
Luar kecamatan 0
6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan Di kota lain 0 rumah tangga A.6.2
Tidak sekolah 0
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar 19
Pertimbangan Fungsi Strategis Lokasi "berada" pada fungsi strategis Kab/Kota 0
7 rumah tangga A.6.2
Lokasi Lokasi "tidak" berada pada fungsi strategis Kab/Kota yang 1
Lokasi "memiliki" Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk
0
Potensi Sosial, ekonomi, budaya dikembangkan
8 B.8
untuk dikembangkan Lokasi "tidak" memiliki Potensi Sosial, ekonomi, budaya
1
untuk dikembangkan