1. SPPD No : 20.
30/ 0567/ 2025
Berangkat dari : Kaliglagah
Pada tanggal : 10-Oct-25
Ke : BPJS KESEHATAN KAB. PURWORE
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Okta Heri Purnama
II. Tiba di : BPJS KESEHATAN KAB. PURWOREJO Berangkat dari : BPJS KESEHATAN KAB. PURWOR
Pada tanggal : Ke : Kaliglagah
Pada tanggal : 10 OKTOBER 2025
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat – singkatnya
Kepala Desa
JOKO SETYANTO
V CATATAN LAIN – LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarakan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN KEMIRI
SEKRETARIS DESA KALIGLAGAH
Alamat : Desa Kaliglagah Kecamatan Kemiri Kabupaten Purworejo Kode Pos 54262
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA DESA
2. Nama/NIP Pegawai yang diberi perintah : AMBARWATI WIDYANINGSIH
3. a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : KAUR KEUANGAN
c. Tingkat :
4. Maksud Perjalanan Dinas : LEGALISIR SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN KP DESA
5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan pribadi
6. a. Tempat Berangkat : Kaliglagah
b. Tempat tujuan : BPJS KESEHATAN KAB. PURWOREJO
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 OKTOBER 2025
c. Tanggal harus kembali : 10 OKTOBER 2025
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kabupaten Purworejo
b. Mata Anggaran : APBD
Keterangan Lain – lain : -
Ditetapkan di : Kaliglagah
Pada Tanggal : 10 OKTOBER 2025
KEPALA DESA KALIGLAGAH
JOKO SETYANTO
DAFTAR PENERIMAAN
UANG TRANSPORTASI PERJALANAN DINAS DALAM
LEGALISIR SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN KP DESA
JUMLAH PENERIMAAN
NO NAMA JUMLAH TANDA TANGAN
1 AMBARWATI WIDYANINGSIH 100,000 1.
2 2.
Jumlah 100,000
Kaliglagah, 10 OKTOBER 2025
KEPALA DESA Bendahara Pengeluaran
JOKO SETYANTO AMBARWATI WIDYANINGSIH
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN KEMIRI
SEKRETARIS DESA KALIGLAGAH
Alamat : Desa Kaliglagah Kecamatan Kemiri Kabupaten Purworejo Kode Pos 54262
SURAT TUGAS
Nomor : 20.30/026/2025
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Desa Kaligalagah
Kecamatan Kemiri
MENUGASKAN
Kepada
1 Nama : AMBARWATI WIDYANINGSIH
Jabatan : KAUR KEUANGAN
2 Nama :
Jabatan :
LEGALISIR SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN KP DESA
,
Ditetapkan di: Kaliglagah
10 OKTOBER 2025
KEPALA DESA
JOKO SETYANTO
HASIL LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada Yth. Kepala Desa
Perihal : LEGALISIR SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN KP DESA
Pelaksanaan pada
Hari / Tanggal : 10 OKTOBER 2025
Tempat : BPJS KESEHATAN KAB. PURWOREJO
Pelapor :
1 AMBARWATI WIDYANINGSIH
2 0
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AMBARWATI WIDYANINGSIH
Jabatan : KAUR KEUANGAN
bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan :
1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas.
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai
Perjalanan Dinas yang saya laksanakan.
3. Sebagai pertanggungjawaban hasil pelaksanaan perjalanan dinas, saya akan
melaporkan secara tertulis sebagai bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya bersedia
menyetorkan kembali biaya perjalanan dinas dalam daerah/luar daerah yang telah saya
terima.
Kaliglagah, 10 OKTOBER 2025
Yang menyatakan,
AMBARWATI WIDYANINGSIH