Scribd
Unggah
3 tayangan1 halaman

Surat Rujukan FKTP untuk Rawat Inap

Surat rujukan ini ditujukan kepada RSU Astrini untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien bernama Suharni, berusia 68 tahun, dengan diagnosa low vision pada kedua mata. Surat ini berlaku untuk satu kali kunjungan hingga 21 Agustus 2025 dan mencakup informasi mengenai kartu BPJS dan jadwal praktek dokter. Tindak lanjut dan kontrol selanjutnya juga dicantumkan dalam surat rujukan balik.

Diunggah oleh

rizalkusnandar6
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan1 halaman

Surat Rujukan FKTP untuk Rawat Inap

Surat rujukan ini ditujukan kepada RSU Astrini untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien bernama Suharni, berusia 68 tahun, dengan diagnosa low vision pada kedua mata. Surat ini berlaku untuk satu kali kunjungan hingga 21 Agustus 2025 dan mencakup informasi mengenai kartu BPJS dan jadwal praktek dokter. Tindak lanjut dan kontrol selanjutnya juga dicantumkan dalam surat rujukan balik.

Diunggah oleh

rizalkusnandar6
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang SURAKARTA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 112811010525Y002461

*112811010525Y002461*
FKTP : Tirtomoyo I (11281101)

Kabupaten / Kota :
KAB. WONOGIRI(0152)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSU ASTRINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUHARNI Umur : 68 Tahun : 07-Nov-1956

No. Kartu BPJS : 0002582128034 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


24 May 2025
Tgl. Rencana Berkunjung : 24-May-2025

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:30 - 12:00


dr. ANDRI FADMAWATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Aug-2025

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUHARNI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai