SURAT PERNYATAAN KESEHATAN
UNTUK MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Tempat Alamat :
MUHAMMAD FAIZAL LUMAJANG DUSUN BEDOK 1,RT/RW 006/005,KAB LUMAJANG,KEC
Tanggal Lahir TEMPEH,DS TEMPEH LOR
27-10-2007 No. Telepon
085806582018
Jurusan Program Studi
TEKNIK SIPIL DIPLOMA III TEKNOLOGI KONSTRUKSI JALAN, JEMBATAN, DAN
BANGUNAN AIR
Menyatakan bahwa :
1. Pada saat sekarang dalam keadaan : 2. Biasanya dalam keadaan :
Sehat Tidak Sehat Sehat Tidak Sehat
3. Pernah di rawat di rumah sakit (dalam 2 tahun 4. Sekarang dalam keadaan hamil (khusus mahasiswa wanita) :
terakhir) :
Pernah Tidak Pernah Hamil Tidak Hamil
5. Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terakhir ini : :
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit MALARIA
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit ASMA
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit TBC
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit KENCING MANIS
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit HATI
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit GINJAL
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit JANTUNG
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit ALERGI DEBU
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit HEPATITIS
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit
6. Pernah mengalami opname/rawat inap : Penyakit yang diderita saat Opname (paling lama opname-nya) :
Pernah Tidak Pernah
7. Penyakit lain yang pernah dialami dengan opname/rawat inap :
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit TBC
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit ASMA
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit KANKER
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit JANTUNG
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit
Pernah Tidak Pernah menderita penyakit
Berat Badan Tinggi badan
55 kg 164 cm
Orang Tua / Keluarga / Kerabat :
8. Orang Tua Kerabat/Keluarga selain Orang Tua
Nama : SITI RAHMAWATI Nama :
Alamat : DUSUN BEDOK 1,RT/RW 006/005,KAB
Alamat :
LUMAJANG,KEC TEMPEH,DS TEMPEH LOR
Telepon : 085806582018 Telepon :
Hubungan Keluarga :
Pernyataan ini saya buat sesuai dengan keaddan sebenarnya dan saya menyatakan jika ada
keterangan-keterangan yang tidak benar, Politeknik Negeri Malang berhak membatalkan saya
sebagai Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2025/2026 serta saya sanggup menerima sanksi hukum
yang diberlakukan saat ini.
......................................,....................2025
Mengetahui Yang Bersangkutan,
Orang Tua Mahasiswa Baru
......................................................... .........................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
[Link] Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: [Link]
BUKTI PENGISIAN FORMULIR PRESTASI
Nama : MUHAMMAD FAIZAL
NIM : 253103030048
Program Studi / Jurusan : Diploma III Teknologi Konstruksi Jalan, Jembatan, dan
Bangunan Air / Teknik Sipil
No. HP : 082231175331
Telah mengisi Formulir Prestasi Mahasiswa Baru Tahun 2025/2026,
Keahlian yang dimiliki di bidang non akademik : 3
Prestasi yang diraih di bidang non akademik : 9
...............,.....................2025
(............................................)
Ketentuan :
1. Bukti pengisian dilampirkan 1 kali fotocopy sertifikat/piagam/surat penghargaan (jika ada).
2. Bukti pengisian dikumpulkan pada saart pengambilan kaos LDK.