SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : ABDUL HAMID
Tempat, Tanggal Lahir : 02 November 1973
No. Identitas (KTP/Paspor) : 7206120211730001
No. Telepon : +6281355261960
Email : hamidabdul2797@[Link]
Alamat : LAANTULA JAYA, Desa/Kelurahan Lantula Jaya, Kec. Wita
Ponda, Kab. Morowali, Provinsi Sulawesi Tengah
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Morowali, 14 Oktober 2025
ttd.
(ABDUL HAMID)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Industri Penggilingan
Jl. Moh. Hatta, Desa/Kelurahan Lantula Jaya, Kec. Wita 2500
1 10631 Padi Dan Penyosohan
Ponda, Kab. Morowali, Provinsi Sulawesi Tengah M²
Beras
Perdagangan Eceran
Jl. Moh. Hatta, Desa/Kelurahan Lantula Jaya, Kec. Wita 1650
2 47528 Berbagai Macam
Ponda, Kab. Morowali, Provinsi Sulawesi Tengah M²
Material Bangunan
Perdagangan Eceran
Desa Sampeantaba, Kecamatan Wita Ponda,
1459 Peralatan Dan
3 Kabupaten Morowali, Desa/Kelurahan Sampeantaba, Kec. 47599
M² Perlengkapan Rumah
Wita Ponda, Kab. Morowali, Provinsi Sulawesi Tengah
Tangga Lainnya YTDL