STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.
STANDAR PP 1. Semua pasien yang
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a)
dirawat di rumah sakit diidentifikasi
– l) (terlampir) pada maksud dan tujuan.
kebutuhan perawatan kesehatannya
c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan
melalui suatu proses pengkajian yang
pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
telah ditetapkan oleh rumah sakit
d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus
dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak
pengkajian awal.

a) Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan

STANDAR
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
PENGKAJIAN
masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
PASIEN (PP)
pasien.
b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
STANDAR PP 1.1 Kebutuhan
pemantauan.
medis dan keperawatan
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan
pasien diidentifikasi
untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
berdasarkan pengkajian awal.
pemantauan pasien yang spesifik.
d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat
catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di
dalam rekam medik.
e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit
 harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit
ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum

STANDAR PP 1.2 Pasien

a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang
dilakukan skrining risiko
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
nutrisi, skrining
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian
nyeri, kebutuhan fungsional
awal.
termasuk risiko
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
jatuh dan kebutuhan khusus
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
lainnya

STANDAR PP 1.3 Rumah sakit

a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan
melakukan pengkajian awal
pengkajian meliputi poin a) - m) (terlampir) pada maksud dan tujuan.
yang telah dimodifikasi untuk
b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap
populasi khusus yang dirawat
populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.
di rumah sakit.

STANDAR PP 2. Rumah sakit melakukan a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan
pengkajian ulang bagi semua pasien PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
dengan interval waktu yang ditentukan b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan
untuk kemudian dibuat rencana asuhan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
lanjutan. c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal
satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
 d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
STANDAR PP 3. Pelayanan laboratorium a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di
tersedia untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
pasien sesuai peraturan perundangan. b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
STANDAR PP 3.1 Rumah sakit
menetapkan bahwa seorang a) Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium
yang kompeten dan yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.
berwenang, bertanggung b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium
jawab mengelola pelayanan sesuai poin a) - e) (terlampir) pada maksud dan tujuan
laboratorium.

STANDAR PP 3.2 Staf

a) Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi
laboratorium mempunyai
persyaratan kredensial.
pendidikan, pelatihan,
b) Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan
kualifikasi dan pengalaman
termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi
yang dipersyaratkan untuk
persyaratan kredensial.
mengerjakan pemeriksaan.

a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
STANDAR PP 3.3 Rumah Sakit
b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
menetapkan kerangka waktu
pemeriksaan laboratorium.
penyelesaian pemeriksaan
c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
regular dan pemeriksaan
pemeriksaan cito.
segera (cito).
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan
STANDAR PP 3.4 Rumah sakit a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan
 memiliki prosedur
pengelolaan semua reagensia diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau
esensial dan di evaluasi instruksi pada kemasannya
secara berkala b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
pelaksaksanaannya.

STANDAR PP 3.5 Rumah sakit

memiliki prosedur untuk cara a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) (terlampir)
pengambilan, pengumpulan, pada maksud dan tujuan.
identifikasi, pengerjaan, b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
pengiriman, penyimpanan, spesimen.
dan pembuangan spesimen.

STANDAR PP 3.6 Rumah sakit

a) Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal
menetapkan nilai normal
untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
dan rentang nilai untuk
b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang
interpretasi dan pelaporan
nilai normal
hasil laboratorium klinis

STANDAR PP 3.7 Rumah sakit a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
melaksanakan prosedur Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e
kendali mutu pelayanan (terlampir) pada maksud dan tujuan.
laboratorium, di evaluasi dan b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
dicatat sebagai dokumen Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.

STANDAR PP 3.8 Rumah sakit a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium
bekerjasama dengan rujukan yang masih berlaku.
laboratorium rujukan yang b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan
terakreditasi. kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
STANDAR PP 3.9 Rumah Sakit a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan
menetapkan regulasi tentang pelayanan darah di rumah sakit.
 penyelenggara pelayanan b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang
darah dan menjamin staf yang kompeten.
pelayanan yang diberikan c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu
sesuai peraturan dan terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.
a) Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan
STANDAR PP 4. Pelayanan radiologi
radiologi klinik.
klinik menetapkan regulasi pelayanan
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari
radiologi klinis di rumah sakit.
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.

a) Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik yang

STANDAR PP 4.1 Rumah Sakit
memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-
menetapkan seorang yang
undangan.
kompeten dan berwenang,
b) Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh
bertanggung jawab
penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) (terlampir) pada
mengelola pelayanan RIR.
maksud dan tujuan.

STANDAR PP 4.2 Semua staf

a) Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi
radiologi klinik mempunyai
persyaratan kredensial
pendidikan, pelatihan,
b) Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan
kualifikasi dan pengalaman
termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien,
yang dipersyaratkan untuk
memenuhi persyaratan kredensial.
mengerjakan pemeriksaan.

a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

STANDAR PP 4.3 Rumah sakit
radiologi klinik.
menetapkan kerangka waktu
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
radiologi klinik regular dan
c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.
cito.
 d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.

a) Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray,

STANDAR PP 4.4 Film X-ray
reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
dan bahan lainnya tersedia
b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
secara teratur
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.

STANDAR PP 4.5 Rumah sakit

a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan
menetapkan program kendali
Pemantapan Mutu Internal (PMI).
mutu, dilaksanakan,
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan
divalidasi
Mutu Eksternal (PME).
dan didokumentasikan.