SURAT RUJUKAN
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN
PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Yth. Kepala Puskesmas Koto Besar Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
selanjutnya pada:
Nama siswa : Mutiara
Usia : 7 tahun
Kelas : I (satu)
Berdasarkan penjaringan/pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah
dilaksanakan pada hari sabtu 20 Agustus 2022 di MIN 2 Dharmasraya Didapatkan hasil
pemeriksaan: Serumen ( proof )
Koto Ranah, 20 Agustus 2022
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan
( dr. Satik Purnama Sari )
NIP . 197906032009032001
SURAT RUJUKAN
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN
PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Yth. Kepala Puskesmas Koto Besar Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
selanjutnya pada:
Nama siswa : Ditto
Usia : 7 tahun
Kelas : I (satu)
Berdasarkan penjaringan/pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah
dilaksanakan pada hari sabtu 20 Agustus 2022 di MIN 2 Dharmasraya Didapatkan hasil
pemeriksaan: Cabut gigi
Koto Ranah, 20 Agustus 2022
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan
( dr. Satik Purnama Sari )
NIP . 197906032009032001
SURAT RUJUKAN
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN
PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Yth. Kepala Puskesmas Koto Besar Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
selanjutnya pada:
Nama siswa : Reisa
Usia : 8 tahun
Kelas : 2 (satu)
Berdasarkan penjaringan/pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah
dilaksanakan pada hari sabtu 15 Agustus 2019 di MIN 2 Dharmasraya Didapatkan hasil
pemeriksaan: Cabut Gigi
Koto Ranah, 15 Agustus 2019
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan
( dr. Satik Purnama Sari )
NIP . 197906032009032001
SURAT RUJUKAN
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN
PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Yth. Kepala Puskesmas Koto Besar Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
selanjutnya pada:
Nama siswa :
Usia :
Kelas :
Berdasarkan penjaringan/pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah
dilaksanakan pada hari sabtu 26 Juli 2021 di MIN 2 Dharmasraya Didapatkan hasil
pemeriksaan: Serumen ( proof )
Koto Ranah, 26 juli 2021
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan
( dr. Rice Tri silvia )
NIP . 198508302017042010
SURAT RUJUKAN
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN
PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Yth. Kepala Puskesmas Koto Besar Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
selanjutnya pada:
Nama siswa :
Usia :
Kelas :
Berdasarkan penjaringan/pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah
dilaksanakan pada hari sabtu 26 Juli 2021 di MIN 2 Dharmasraya Didapatkan hasil
pemeriksaan: Serumen ( proof )
Koto Ranah, 26 juli 2021
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan
( dr. Rice Tri silvia )
NIP . 198508302017042010