SURAT RUJUKAN
Yth. Puskesmas Bengkunat
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien berikut :
Nama Pasien : ...................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Umur : ....................................................
No. Telpon : ....................................................
Alamat Rumah : ....................................................
Keluhan : .......................................................................
.......................................................................
Diagnosa sementara : ......................................................................
......................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................
.....................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
..................................., 2019
Hormat Kami
(Ns, Supriadi,S,Kep)