Scribd
Unggah
4 tayangan2 halaman

Formulir SIPP

Surat ini adalah permohonan Izin Praktik Perawat dari Ridwan, A.Md.Kep, yang mencakup data pribadi dan informasi tentang sarana kesehatan Puskesmas Lepak. Permohonan dilengkapi dengan berbagai dokumen pendukung yang diperlukan untuk mendapatkan izin tersebut. Ridwan juga menyertakan surat pernyataan mengenai kebenaran data yang disampaikan dan kesediaan untuk mempertanggungjawabkan jika terjadi pelanggaran.

Diunggah oleh

lepakpkm
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
4 tayangan2 halaman

Formulir SIPP

Surat ini adalah permohonan Izin Praktik Perawat dari Ridwan, A.Md.Kep, yang mencakup data pribadi dan informasi tentang sarana kesehatan Puskesmas Lepak. Permohonan dilengkapi dengan berbagai dokumen pendukung yang diperlukan untuk mendapatkan izin tersebut. Ridwan juga menyertakan surat pernyataan mengenai kebenaran data yang disampaikan dan kesediaan untuk mempertanggungjawabkan jika terjadi pelanggaran.

Diunggah oleh

lepakpkm
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Lepak, 18 Juni 2025

Nomor :
Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perawat Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lombok Timur
di-
Selong

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Perawat dengan data-
data sebagai berikut :
1. Permohon
Nama : Ridwan, [Link]
Tempat dan Tanggal Lahir : Sakra,31 Desember 1968
Alamat : Gerepik Desa Darmasari Kecamatan Sikur

Nomor Telepon : 0819 9788 5709


Pekerjaan : PNS

2. Sarana Kesehatan
Nama : PUSKESMAS LEPAK
Alamat : DESA LEPAK KEC. SAKRA TIMUR KAB. LOTIM

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah Terakhir


2. Fotokopi STR
3. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi (Bagi Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan Lulusan
sebelum Tahun 2018)
4. Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Bermaterai) dari Pemohon dan dengan Melampirkan Print
Out Barcode Scanner Kecukupan SKP (Perpanjangan)
5. Fotokopi SIP sebelumnya yang masih Berlaku
6. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan Asli
7. Pas Foto 3x4 Sebayak 2 Lembar Latar Belakang Merah
8. Fotokopi KTP
9. Registrasi SISDMK
10. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan Fasyankes
11. Izin Operasional Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit

Demikian permohonan ini atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10000

( Ridwan,[Link] )
SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP

Yang bertandatanyan dibawah ini:


Nama : Ridwan, [Link]
Alamat : Gerepik Desa Darmasari Kec. Sikur, Kab. Lombok Timur
Nomor STR : EB00000560403845
Menyatakan Bahwa :
1. Seluruh data/dokumen kecukupan yang dipergunakan dalam proses pengusulan SIP adalah
benar dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, baik
dalam proses perolehannya maupun hal-hal berkaitan dengan dokumen yang bersangkutan.
2. Apabila kami terbukti melanggar surat pernyataan yang kami tandatangani, maka kami
bersedia menerima atau dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan bersedia dilakukan pencabuatan SIP serta mempertanggungjawabkan
perbuatan kami secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan untuk menjadi
maklum.

Lepak, 18 Juni 2025

( Ridwan, [Link] )

Anda mungkin juga menyukai