KOP SURAT SATUAN PENDIDIKAN
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kadiyem
Jabatan : Kepala Sekolah
NIP : 196612081990012002
Instansi : SMA MUHAMMADIYAH KOTA KEDIRI
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Maspupah
Tempat, tanggal lahir : NGANJUK, 7 Mei 1982
NIK : 3518074705820012
NIP : -
Satuan Pendidikan : SMA MUHAMMADIYAH KOTA KEDIRI
NPSN : 20534393
1. Guru yang tercatat aktif mengajar atau Kepala Sekolah yang tercatat aktif bertugas pada Data
Pokok Pendidikan (Dapodik) di 1 (satu) induk satuan pendidikan formal;
2. Guru aktif mengajar atau Kepala Sekolah aktif bertugas selama 1 (satu) tahun penuh pada tahun
ajaran 2023/2024 atau memiliki riwayat mengajar pada tahun ajaran sebelum tahun ajaran
2023/2024; dan
3. Guru aktif mengajar atau Kepala Sekolah aktif bertugas pada tahun ajaran 2024/2025.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kota Kediri, 16 Juni 2025
Kepala Sekolah Mengetahui,
SMA MUHAMMADIYAH KOTA KEDIRI [Kepala Dinas Pendidikan/ Kepala Bidang
a.n. Kepala Dinas/ Ketua Yayasan]
Kadiyem [nama lengkap]
NIP. 196612081990012002 Nip. ...
Tata cara dan keterangan pengisian SPTJM sebagai berikut :
1. Bagian kop surat disesuaikan dengan kop surat yang berlaku pada sekolah induk.
2. Pada bagian kepala sekolah wajib ditanda tangani dan distempel basah oleh Kepala Sekolah
3. Pada bagian mengetahui, pilihlah salah satu:
a. [Kepala Dinas Pendidikan/ Kepala Bidang a.n. Kepala Dinas], untuk satmingkal/sekolah
induknya di sekolah negeri.
b. [Ketua Yayasan], untuk satmingkal/sekolah induknya di sekolah swasta.
4. Tuliskan nama lengkap dan NIP pejabat yang akan menandatangani SPTJM
5. Jika surat ditanda tangani oleh Ketua Yayasan, pada bagian NIP dikosongkan [NIP - ]
6. Stempel basah sesuai dengan stempel instansi.
7. Pindai/scan SPTJM yang telah diisi (1 halaman diatas) dengan bentuk format file PNG
8. Ukuran hasil pindai/scan SPTJM yang dapat diunggah tidak melebihi 500kb
9. Hasil pindai/scan SPTJM terbaca dengan jelas
10. Unggah hasil pindai/scan SPTJM melalui tautan info gtk dan disarankan log in
menggunakan akun guru masing-masing.