PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BAHONSUAI
Alamat : Jln. Kesehatan Desa Parilangke Kec. Bumi Raya
Email : [Link]@[Link]
Nama Pasien / Sex :.………………………………………L / P
Tanggal Lahir :.………………………………………………
No. RM :.………………………………………………
Alamat :.………………………………………………
Status Pembayaran :.………………………………………………
RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT
Dari Puskesmas : Ke Rumah Sakit :
Alasan Merujuk :
Klinikal…………………………………………………………………………………………..
Non Klinikal Tidak Ada Tempat di ICU Ruang Rawat Inap Penuh
Permintaan Pasien / Keluarga
Lain-lain………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Medis :
Dokter yang merujuk :
Petugas RS yang menerima telpon :
Kondisi pasien saat ini :
1. Kesadaran
GCS : E:…………. V:…………. M:………….
TD :……………/……………mmHg, Nadi :………x/mnt/ Reguler/ Ireguler, Suhu : ………0C
Pernafasan :………x/mnt, SpO2:……………%
2. Pasien memakai peralatan medis : Ya Tidak
Infus ETT Oksigen CVC NGT Pump Lain-lain………………….
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :
Tanggal dan Jam serah terima pasien :
Staff yang melakukan rujukan, Staff yang menerima pasien,
(.…………………………………………………) (.…………………………………………………)
*DIVISI REGIONAL REGIONAL X - MANADO
KANTOR CABANG LUWUK
RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan : 20081402……………………………
Puskesmas / Dokter Keluarga : BAHONSUAI Kode : 20081402
Kabupaten / Kota : KAB. MOROWALI Kode : 0313
Kepada Yth. TS dr. Poli :
Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:
Nama :……………………………… Umur :………Tahun, Tgl lahir :
No. Kartu BPJS :……………………………… Status :………….. (L/P) :
Diagnosa :………………………………
Telah diberikan :………………………………
Demikian atas bantuannya, diucapkan terimakasih.
Parilangke, …………………………………2025
….………………………………………….
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :……………………………………………….
Diagnosa :……………………………………………….
Terapi :……………………………………………….
Tindak lanjut yang diberikan:
Pengobatan dengan obat-obatan:…………………………………………………………………..
Perlu Rawat Inap Konsulasi Selesai
Kontrol kembali ke RS Tanggal :…………………………..
Lain-lain :…………………………..
….…………,Tgl…………………..2025
Dokter RS
(.…………………………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BAHONSUAI
Alamat : Jln. Kesehatan Desa Parilangke Kec. Bumi Raya
Email : [Link]@[Link]
SURAT TUGAS
NOMOR : 440/ /ST/[Link]-BHS/2025
1. Pejabat Yang Memberi Tugas : Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai
2. Nama Perawat / Bidan :
3. Tugas Yang Diberikan : Merujuk Pasien Atas Nama :
4. Nama Driver (Sopir) :
5. Lokasi Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Bahonsuai
6. Lamanya Melaksanakan Tugas : hari
a. Tanggal Berangkat :
b. Tanggal Kembali :
7. Sumber Dana :
Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan
penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : 2025
Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai
Yang Menerima Rujukan
DEDI ERIADI, SKM
(.…………………………………………………)
NIP. 19740212 199403 1 003
BUKTI PELAYANAN AMBULANCE
Faskes Perujuk : UPTD Puskesmas Bahonsuai
Faskes Tujuan : RSUD Morowali
Identitas Pasien
Nama :
No. Kartu Peserta :
Umur :
Alamat Lengkap :
Diagnosa (Ditulis Oleh Dokter) :
Waktu Pelayanan
Hari / Tanggal Berangkat :
Hari / Tanggal Tiba di RS :
Penerima Pelayanan Ambulance
(Peserta / Anggota Keluarga)
….………………………………………….
Pihak RS Yang Menerima Rujukan Parilangke,…………………2025
Dokter yang Merujuk
(.………………………………………….) (.………………………………………….)
Pengemudi Ambulance Petugas Pendamping
(.………………………………………….) (.………………………………………….)
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BAHONSUAI
Alamat : Jln. Kesehatan Desa Parilangke Kec. Bumi Raya
Email : [Link]@[Link]
TANDA BUKTI PEMAKAIAN AMBULANCE
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Pasien :
Umur :
Nomor Kartu Peserta :
Diagnosa :
Tujuan Rujukan :
Tanggal Berangkat :
Jarak Tempuh : Km (Dari UPTD Puskesmas Bahonsuai ke RSUD Morowali)
Jenis Kendaraan Menggunakan Bahan Bakar :
Telah Menggunakan Fasilitas Transportasi Ambulance Dengan Biaya Sesuai Ketentuan
Sebesar Rp……………………………..
Tiba di RSUD Morowali
Mengetahui, Keluarga Pasien
Dari RSUD Morowali Kepala UPTD Puskesmas
Bahonsuai
(….…………………………….) DEDI ERIADI, SKM (….…………………………….)
NIP. 19740212 199403 1 003
SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Kartu Peserta :
NIK :
Nomor Telepon :
Hubungan Keluarga :
Alamat :
Menyatakan dengan benar bahwa telah memanfaatkan pelayanan ambulance
program JKN BPJS Kesehatan untuk keluarga kami An. :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Kartu Peserta :
Alamat :
Rumah Sakit Tujuan :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan administrasi pelayanan ambulance di UPTD Puskesmas Bahonsuai.
Parilangke,…………………………………2025
Yang Membuat Pernyataan
(.…………………………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BAHONSUAI
Alamat : Jln. Kesehatan Desa Parilangke Kec. Bumi Raya
Email : [Link]@[Link]
FORM RESUME KLINIS
No. RM : ….…………………………………………………
Nama : ….…………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur : ….………………………………………………… L / P
Pekerjaan : ….…………………………………………………
Alamat : ….…………………………………………………
….…………………………………………………
Kondisi Awal Pasien :
Hasil Pemeriksaan :
Hasil Laboratorium :
Obat yang sudah diberikan :
Kondisi Saat Dirujuk :
Perawatan Pasien Lanjutan :
yang dibutuhkan
Dokter Penanggung Jawab,
(.……………………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BAHONSUAI
Alamat : Jln. Kesehatan Desa Parilangke Kec. Bumi Raya
Email : [Link]@[Link]
MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN DI AMBULANCE
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Diagnosa :
Jenis Kelamin : Tujuan Rujukan :
No. BPJS : Pengemudi :
Alamat : Pendamping Rujukan :
Lain-Lain
(Misal
Kesadaran
terpasang
Umum / Tekanan Nadi RR
Waktu Suhu GCS O2, Infus,
Kesadaran Darah x/mnt x/mnt
atau
Pasien
tindakan
lainnya)
Awal dirujuk
(dari
Puskesmas)
Tgl:
Jam:
Selama
Perjalanan
Jam:
Jam:
Tiba
ditempat
rujukan
Jam:
Petugas yang mengirim, Petugas yang menerima,
(.………………………………………..) (.………………………………………..)