SURAT PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
DENGAN
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
TENTANG
PEMBACAAN HASIL RADIOLOGI

Nomor : 400.7/03.b/DKKB/[Link]/JANGMED
Nomor :

Pada hari Kamis tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Zainudin, SKM., [Link]

Jabatan : Direktur RSUD Semitau
Alamat : Jalan Lintas Badau – [Link] Dusun Perumbang Desa Kekurak

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Badau ,
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : dr. Dewi Widyasari, [Link].

Jabatan : Dokter Spesialis Radiologi
Alamat : Jl. Lintas Selatan No. 19 Kedamin Hulu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi disebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan ini PIHAK Pertama dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan kerjasama
konsultasi pembacaan/ekspertise hasil radiologi (Teleradiologi) (untuk selanjutnya disebut
perjanjian), dengan syarat-syarat sebagaiman tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama ini adalah untuk mendekatkan dan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada pasien di
RSUD Semitau, berupa konsultasi pembacaan/ekspertise hasil radiologi (Teleradiologi)
oleh PIHAK PERTAMA Ke PIHAK KEDUA,sehingga memerlukan rujukan ke tempat
PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan foto hasil pemeriksaan radiologi kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan melakukan pembacaan
hasil radiologi sesuai yang diminta oleh PIHAK PERTAMA tersebut.
PASAL 2
SYARAT PEMERIKSAAN

1. PIHAK PERTAMA mengirimkan file hasil foto radiologi kepada PIHAK KEDUA melalui
whatsapp.

2. PIHAK KEDUA membaca hasil foto radiologi dan hasilnya dikirim ke PIHAK PERTAMA
melalui whatsapp.
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan hasil foto radiologi kepada PIHAK KEDUA
untuk dilakukan pembacaan hasil, sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh
PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan

pemeriksaan radiologi yang timbul dari kegiatan tersebut.

3. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pembacaan hasil foto radiologi yang
dikirim oleh PIHAK PERTAMA, dengan benar, jelas, jujur dan dapat di pertanggung
jawabkan, serta sesuai standard pelayanan radiologi yang berlaku.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan hasil pemeriksaan radiologi sesuai

dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
JAMINAN HASIL

1. Hasil pembacaan foto radiologi akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK
KEDUA sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau
listrik mati.

2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK
PERTAMA berhak mengkonfirmasi ke PIHAK KEDUA.

PASAL 5
TARIF PEMBACAAN FOTO RADIOLOGI

1. Tarif dari jenis pembacaan hasil foto radiologi sebagaimana dalam pasal 3 (tiga) adalah
Rp. ..................,- (.....................................) perfoto radiologi, sesuai dengan jenis dan
jumlah pembacaan yang dikirim PIHAK KEDUA.

2. Jika karena ada sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif
pembacaan foto hasil radiologi, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat
pemberitahuan dan meminta persetujuan kepada PIHAK PERTAMA minimal 1 (satu)
bulan sebelum tarif tersebut diberlakukan.

3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pembacaan foto hasil radiologi
seperti yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak mencapai
kesepakatan, maka perjanjian ini menjadi batal secara otomatis.
PASAL 6
CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pembacaan hasil
foto radiologi yang dikirim dan diminta oleh PIHAK PERTAMA setiap tanggal 5 (lima)
bulan berikutnya atau disesuaikan dengan waktu atas kesepakatan kedua belah pihak.

2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA paling lambat 10
(sepuluh) hari setelah penagihan (invoice) diterima PIHAK PERTAMA.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban selama 2 (dua) bulan
berturut-turut sesuai ayat 1. diatas, maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak
membaca hasil foto radiologi yang dikirim PIHAK PERTAMA sampai PIHAK PERTAMA
memenuhi kewajibannya untuk melunasi pembayaran.

PASAL 7
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal Bulan Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Empat sampai dengan tanggal , Bulan , Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat dapat diperpanjang kembali dengan kesepakatan PARA
PIHAK.

PASAL 8
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan forece majeur adalah semua hal dapat mempengaruhi
pelaksanaan perjanjian ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti pemogokan, gempa
bumi, huru-hara, perang, adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-
lain, sehingga salah satu pihak tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara wajar.

2. Apabila terjadi force majeur, maka pihak yang terkena harus memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
setelah terjadinya force majeure.

3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah
oleh kedua pihak.
PASAL 9
PENGHENTIAN PERJANJIAN

1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi pasal
atau pasal-pasal dalam perjanjian.

2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul
akibat dari perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat, dan bila tidak
tercapai kedua belah pihak sepakat untuk mengajukan perselisihan melalui Pengadilan
Negeri Putussibau.

PASAL 10
LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 PASAL 11
PENUTUP

Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Putussibau dalam rangkap 2
(dua) dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur RSUD Badau Dokter Spesialis Radiologi

Zainudin, SKM.,[Link] dr. Dewi Widyasari, [Link].

NIP. 19680824 198911 1 001 NIP. 19780816 200604 2 028